银屑病光疗的概览，让你看懂最有效的牛皮癣治疗方法！

　　实践指南：UVB光疗与银屑病
　　银屑病是一种炎症性疾病。局部治疗、系统治疗、生物制剂及光疗均为银屑病的治疗选择。此综述主要强调了窄谱UVB（NBUVB）及靶向光疗的使用、用量、安全性及有效性，由英国HenryFord医院的Lim医生等人发布于近期的AmJClinDermatol杂志。
　　银屑病概述
　　银屑病累积世界上约2人群，可发生于任何年龄，高峰期为1520岁及5560岁。遗传、环境、地理及感染危险因素均与银屑病相关。
　　银屑病是一种有遗传背景的免疫系统失调。已鉴定PSOR八个银屑病相关染色体位点，PSOR（HLACw6）是银屑病具最敏感性基因，且与早发银屑病相关。银屑病也被认为是免疫介导的疾病，因银屑病斑块有增高的T细胞、朗格汉斯细胞及中性粒细胞。TNF、IFN、IL12及IL23等细胞因子在银屑病病斑块表达亦增加。特别地，IL23通过活化Th17细胞可诱导IL17A、IL17F及IL22的产生。IFN加重银屑病，应用免疫抑制剂及生物制剂（如TNF抑制剂、IL1223及IL17抑制剂）可改善银屑病，这些亦支持银屑病的免疫失调理论。
　　银屑病的治疗选择包括局部治疗、口服治疗、光疗及生物制剂。鉴于银屑病患者生活质量等同于甚至低于糖尿病等其他慢性疾病，故有必要为银屑病患者提供积极的治疗。此综述重点关注光疗，尤其是UVB光疗在银屑病的应用。
　　光疗概览
　　光疗即为紫外线（UV）的应用，含或不含光敏剂，治疗银屑病有效而经济，最初在1923年由Alderson医生应用日光浴疗法而来。后来宽谱UVB（280320nm）被用作光源，而在上世纪八十年代，则开始应用NBUVB（311313nm）。NBUVB目前是全球应用最广泛的银屑病光疗方案。另外，1974年，8甲氧补骨脂素及UVA的使用被作为了光化学疗法的形式。补骨脂素插入DNA碱基对，在UVA存在时可致DNA双链交联，以此诱导细胞凋亡。既然PUVA是一种光化学疗法，本文的光疗则涵盖了PUVA的内容。最后，1997年出现了靶向光疗，现同样广泛应用于银屑病的治疗。
　　银屑病中光疗的治疗机制是免疫调节。UV直接影响表皮的朗格汉斯细胞，抑制其呈递抗原至T细胞的能力，并因此而间接影响银屑病斑块中过表达的细胞因子及黏附分子。光疗同时亦下调细胞因子的表达，并改变细胞因子模式由Th2反应至Th1反应。Th17细胞同样被认为有表达下调。另外提出的机制则是光疗抑制表皮增殖及血管生成，这通过干预蛋白质及核酸生成而起作用。
　　1。UVB光疗形式
　　所有银屑病的光疗方案中，BBUVB历史最长。上世纪八十年代中期，BBUVB则逐渐被NBUVB取代。NBUVB设备发出3112nm的窄谱发射波长，已证实其疗效优于BBUVB，且清除率及缓解率等同于PUVA。根据2009年的Cochrane综述显示，较之PUVA，NBUVB为首选方案，因后者使用便利、潜在的致癌（长期）副作用更少。然而PUVA适用于那些NBUVB控制不佳的高PASI（银屑病面积与严重性指数）得分的银屑病患者。
　　目前AAD及欧洲S3指南推荐NBUVB作为银屑病光疗的一线选择。NBUVB同样可与其他方案成功联合，且家庭NBUVB治疗可用于依从性好、治疗迫切的患者以及用于维持治疗。
　　靶向UVB光疗用于局限的银屑病斑块。准分子（308nm）激光或光线对局限性或顽固的银屑病皮损疗效佳。同时也用于治疗头皮银屑病；通过分开头发，可有效地传递UVB至头发覆盖区。研究显示61患者的严重度评分减少了75。同样的，靶向光疗后的缓解时间与标准局部治疗（如外用糖皮质激素、卡泊三醇及维A酸类）相当甚至更短。
　　所有形式的光疗必须由受合理训练者进行，由可提供咨询的皮肤科医生监督，如有必要，则可由患者评估。
　　2。NBUVB的患者选择
　　NBUVB可用于中重度泛发性银屑病，包括对外用治疗无效的点滴型银屑病。用于妊娠期或哺乳期女性同样安全。此外，NBUVB可用于肝肾功能衰竭或HIV阳性患者。虽说光疗理论上有使HIV加重的风险，但临床观察尚未见UVB光疗有此作用。尽管在儿童中安全，但接受治疗的儿童应遵循以下指引，如光疗面板中站着不动、始终戴好护目镜、不得接触灯源。对于脓疱性及点滴型银屑病，采用NBUVB联合其他局部治疗及系统治疗方案会更合适。
　　开始应用NBUVB光疗时，通常最小要求有10受累的体表面积（BSA）。若为头皮、手掌或足跖严重局限性银屑病或10BSA的局部治疗抵抗的银屑病，亦可考虑靶向光疗。
　　靶向UVB光疗对治疗抵抗部位的银屑病效果良好，如肘部、膝部及小腿，以及同形反应的皮损。靶向光疗在下面有更详细的讨论。
　　3。UVB光疗：注意事项及禁忌证
　　UVB光疗禁用于红斑狼疮、着色性干皮病或作用光谱位于UVB范围的光线性皮肤病（如慢性光化性皮炎及某些日光性荨麻疹）。由于UVB可能增强光线致癌，故使用时应留意有砷摄入、电离辐射或广泛PUVA接触史的患者。使用光疗时，也要留意有黑素瘤、非典型痣、多发性非黑素瘤性皮肤癌或接受免疫抑制剂的器官移植患者（表1）。因几乎所有光敏性药物的作用谱均位于UVA范围内，同时NBUVB光源放射谱仅有忽略不计的UVA，故应注意：NBUVB可安全应用于正服用光敏性药物的患者。
　　表1。UV治疗的禁忌证及慎用建议
　　所有考虑光疗的患者，开始之前应全面询问病史及皮肤科查体。初始治疗后，患者应定期随访，至少每23月评估一次治疗反应，并按需调整治疗策略。
　　4。NBUVB的剂量及方案制定
　　光疗之前，为所有患者提供护目镜使用的基本指导，为所有男性患者遮挡外阴部。下述指导是基于AAD指南及作者所在中心的建议。NBUVB的剂量是基于Fitzpatrick分型或NBUVB最小红斑剂量而定（MEDB）。
　　初始剂量可位于150400mJcm2（根据皮肤类型），或70MEDB，以避免红斑出现。在患者耐受的情况下，剂量每次逐渐增加1015直至最大剂量，躯体最大剂量为3mJcm2，面部为1mJcm2。然而，若患者无法耐受剂量的进一步增加，就只能使用较低的最大剂量。在此推荐3和1mJcm2的最大剂量，因为进一步增加剂量并不获得更佳效果。若治疗延误了12天，接下来的治疗使用相同剂量；延误12周，剂量降低33；延误24周，降低66。若延误超过4周，NBUVB应使用初始剂量。作者所在中心的使用方案见表2。
　　表2。HenryFord医院皮肤科的NBUVB初始剂量及方案制定指导
　　NBUVB可安全地每日使用，因为UVB诱导红斑的峰值时间为24h，故每日治疗仍可评估前一次治疗的红斑情况，并按需调整剂量。然而，研究显示每周35次治疗效果并无显著统计学差异。为了患者的便利及依从性，大多数治疗中心的NBUVB使用频率为每周23次。应告知患者，显著的改善应见于2030次治疗期间。治疗30次未见改善，则应考虑更换治疗方案。
　　NBUVB的治疗应持续至皮损清除或达到稳定的治疗反应。研究显示终止治疗前的维持治疗可致更长的缓解期。然而，这必将有更高的累积UVB剂量。一项维持治疗的提议方案为：使用最终治疗剂量治疗4周，每周1次；然后降低为75最终剂量治疗4周，每两周1次；再降低为50最终剂量治疗4周，每两周1次，最终停止治疗。在作者所在的HenryFord医院治疗中心，患者一旦皮损清除或达到稳定的治疗反应，治疗频率就由每周23次降低为每周2次，共4周，随后每周1次，共4周，最终停止治疗（表3）。
　　表3。HenryFord医院皮肤科的NBUVB剂量调整及维持治疗方案
　　5。UVB光疗的耐受性
　　UVB光疗安全，且无系统性免疫抑制治疗的副作用。BBUVB及NBUVB的短期副作用包括红斑、瘙痒、灼热、皮肤干燥、刺痛及偶发水疱。虽不常见，但有报道UVB可激活单纯疱疹病毒感染，这与日光暴露作用相同。BBUVB及NBUVB的长期副作用包括光老化及理论上的光线致癌风险。然而，针对3867名光疗患者（97为Fitzpatrick型皮肤）的5年以上随访研究显示，NBUVB治疗与黑素瘤或非黑素瘤性皮肤癌的发生无显著相关性。然而，接受PUVA治疗的患者，其基底细胞癌的发生数有轻微增加。
　　6。副作用的治疗
　　短期副作用可用冷敷料、外用糖皮质激素及非甾体抗炎药治疗，必要时系统应用糖皮质激素。
　　靶向光疗
　　靶向UVB光疗应用单色氯化氙308nm激光，可有效治疗局限性皮损。也可使用发射峰值为308nm的多色准分子光源设备，不过尚未广泛应用。接下来针对准分子激光作讨论。
　　1。患者选择
　　除了NBUVB光疗的患者选择标准外，靶向光疗用于局限性皮损及治疗抵抗的区域，如肘部、膝盖、双小腿及掌跖部位，对头皮局限性皮损亦有效。
　　2。准分子激光的剂量及实施方案
　　对于薄皮损，治疗方案可基于准分子激光或皮肤类型的MED。然而更常见的是，治疗方案同时会考虑皮肤类型及斑块厚度（表4）。
　　表4。HenryFord医院皮肤科的308nm准分子激光剂量及治疗方案：基于皮肤分型及斑块厚度的初始剂量
　　若基于MED，剂量应根据红斑程度而增加。准分子激光的治疗方案可选择低剂量（0。51MED）、中等剂量（2、3、4或6MED）或高剂量（8或16MED）。已有研究显示低剂量方案并不导致与中等剂量或高剂量相当的有效清除。高剂量方案的症状复发最少，但最可能导致水疱形成。
　　准分子激光治疗的剂量增加以治疗反应为基础（表5）。通常剂量增加比例为515，若无红斑，计量科增加1530。作者的中心，躯体最大剂量为3Jcm2，面部为1Jcm2，这些剂量选定依据是：无证据表明更高的剂量会导致治疗反应提高。治疗通常应用23次周，治疗间隔2448h。
　　表5。HenryFord医院皮肤科的308nm准分子激光剂量增加方案：每次治疗的剂量增加
　　3。准分子激光的耐受性
　　考虑到准分子激光主要直接作用受累区域，副作用得以最小化，且仅发生于治疗区。副作用包括红斑、灼热、色素沉着及水疱。因典型疗程仅3060次，且未受累皮肤免于治疗，故长期副作用可能极小。
　　UVB光疗及联合治疗
　　UVB光疗可与其他治疗联合，以优化银屑病患者的治疗。这一部分讨论联合治疗及UVB光疗是否需要调整剂量。
　　1。UVB光疗与局部治疗
　　局部治疗通常为银屑病的一线治疗。UVB光疗频繁地与这些治疗联合，在某些患者则与系统用药联合。
　　（1）UVB光疗与润肤剂
　　银屑病斑块有多层空气角质层细胞界面，这可增加反射率并导致UV的分散。引用润肤剂可改变斑块的光学特性并增加UV穿透、减少UV反射。应用矿物油及甘油可增加UV的传输，而葵花籽油作用相反。因而，若使用有效的润肤剂，应选择液基且吸收性能较低的产品。应在UV照射前数分钟使用润肤剂，以获得角质层的最大饱和量。在HenryFord医院，若银屑病斑块可见鳞屑，则在UVB光疗前应用矿物油；同时禁用软膏及厚层乳膏。
　　（2）UVB光疗与水杨酸
　　水杨酸可吸收UVB，UV治疗前间断外用水杨酸可减少UV传输，故不应使用此药。作者通常要求患者睡前使用水杨酸乳膏。
　　（3）UVB光疗与外用卡泊三醇
　　外用卡泊三醇与UVB光疗联用的有效性的证据相互冲突。2000年，针对11项随机对照试验的系统综述显示，支持两种方案联合的证据不充分。然而，已有数项研究显示卡泊三醇治疗后病情无改善；另一项近期研究显示卡泊三醇联合准分子激光可能改善长期的治疗有效性，并减少累积激光剂量。
　　研究显示应用卡泊三醇软膏可增加UVB的MED。因而，若患者同时使用卡泊三醇与UVB光疗，则应在光疗前2h或光疗后使用卡泊三醇。
　　（4）UVB光疗与外用糖皮质激素
　　外用糖皮质激素联合UVB光疗不增加额外益处。此外，研究显示两者联合可能导致更好的复发率。因为，考虑到外用糖皮质激素相关的副作用，银屑病UVB光疗时最好避免外用糖皮质激素。
　　（5）UVB光疗与外用维A酸类药物
　　外用他扎罗汀联合UVB光疗可有效清除银屑病斑块。患者需要更少的光疗治疗时间，故能暴露更少的累积UVB剂量。
　　除了23次周的光疗，外用他扎罗汀可每天1次或每周3次。然而，外用他扎罗汀每周3次可致角质层变薄，故增加了UV诱发红斑的敏感性。在已接受光疗的患者，加用他扎罗汀后UVB剂量应至少减13。联用后副作用为维A酸导致的轻度刺激。
　　（6）UVB光疗与焦油或蒽林
　　焦油或蒽林亦可与UVB光疗联合。然而这些药物可降低UV的传输，并应在光疗前完全擦除。目前此联合方案很少应用，因为使用混乱且有其他易得的治疗方案。
　　2。UVB光疗与系统治疗
　　（1）UVB光疗与甲氨蝶呤
　　UVB光疗联合甲氨蝶呤有协同作用。联用可致银屑病清除所需甲氨蝶呤及UVB更低的累积剂量。
　　UVB光疗联合甲氨蝶呤的可能剂量方案包括：
　　根据上述NBUVB的剂量及方案制定，在NBUVB（每周3次）开始前使用34周甲氨蝶呤（最高剂量15mg周）。两种治疗均持续至皮损清除。甲氨蝶呤可逐渐停用，而NBUVB可用于维持治疗。
　　根据上述NBUVB的剂量及方案制定，甲氨蝶呤可同时与NBUVB（每周3次）联用。
　　联用的弊端之一是甲氨蝶呤停用后可能银屑病斑块可能复发或加重，若这样发生，可增加UBV剂量或治疗频率，抑或使甲氨蝶呤减量更慢。由于理论上可能增加光致癌性，故实际应用时，此联合方案的使用时间应尽量短。
　　联用禁忌：有肾病病史患者应慎用甲氨蝶呤。肝病患者或长期饮酒患者应禁止联合治疗。妊娠期患者或备孕期患者不应联合治疗。
　　（2）UVB光疗与口服维A酸类药物
　　UVB光疗与口服维A酸类（如阿维A）联合被称为reUVB，这是慢性中重度银屑病患者（特别是斑块质厚的患者）的有效联合方案。联合可同时降低两者的累积剂量及UVB治疗频率。
　　reUVB应考虑用于慢性中重度银屑病患者、单药治疗无效患者或光疗使用受限患者。尚未接受过reUVB治疗的患者，在光疗前应口服低剂量阿维A（1025mgkg或0。30。5mgkgd）2周。UVB光疗方案应遵循MED指引。若使用NBUVB的剂量及方案制定所述的皮肤分型方案，光疗初始剂量则应较少30，缘于阿维A通过使表皮变薄，允许更多UV穿透，故可增加光敏性。皮损清除后，光疗可根据上述NBUVB的剂量及方案制定逐渐减量。根据患者反应，阿维A可逐渐减量至停药。阿维A与光疗亦可用于掌跖脓疱性银屑病及脓疱性银屑病。
　　联用禁忌：阿维A不应用于育龄期女性及有酗酒史患者。
　　（3）UVB光疗与环孢素
　　不推荐两者长期联用，因可增加鳞状细胞癌风险。同时，很少已发表研究涉及两者的短期联用。
　　3。UVB光疗、生物制剂与磷酸二酯酶抑制剂
　　已有研究显示，UVB光疗与生物制剂联合治疗银屑病时有协同作用，且双方的副作用无变化。短期研究显示，TNF抑制剂联合NBUVB可导致高清除率，而不增加副反应。研究显示，依那西普（2550mg，每周2次）联合NBUVB（每周3次）可获得更快的治疗反应。通过联合，获得银屑病的改善所需要的光疗更少、NBUVB的剂量也更低。与两者的单方面治疗相比，阿达木单抗（初始80mg，随后40mg，每2周1次）联合NBUVB同样可促进银屑病的好转。NBUVB光疗同样可增加优特克单抗的效果。
　　理论上认为，UVB光疗与生物制剂长期联用可能增加癌症生成风险，然而目前无明确证据。
　　另外，最新提出两种治疗中重度银屑病的系统性药物，苏金单抗（Secukinumab）为抗IL17的单克隆抗体，阿普斯特（apremilast）为磷酸二酯酶4的小分子抑制剂。目前尚缺乏此药与UVB光疗联用的有效性。
　　结论
　　银屑病是一种全球性炎症性皮肤病，其治疗选择多样，如局部治疗、光疗及系统治疗。UVB光疗是中重度斑块型银屑病治疗的中流砥柱，最适合于受累体表面积10而局部治疗无效的患者。
　　NBUVB及准分子激光是银屑病有效的治疗选择；两者可每周应用23次，直到皮损清除，随后维持治疗至治疗停止。NBUVB的长周期数据提示其有良好安全性。NBUVB常辅助用于局部治疗，如保湿剂、卡泊三醇、糖皮质激素、维A酸类及焦油制剂。NBUVB可用选择性用于接受传统系统药物（如甲氨蝶呤、霉酚酸酯及环孢素）治疗的患者，尽管联用时间应保持在最小范围，且需要密切监测患者。阿维A可与光疗安全联用，而缺乏有关生物制剂或磷酸二酯酶抑制剂与光疗联用的强力证据。
　　转自丁香园《UVB光疗与银屑病》
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