发现这种蛋白尿应该先做直立试验，而不是肾活检

　　直立性蛋白尿案例分析
　　美美（化名）是一个12岁大的女孩，无意中检查尿常规，发现有尿蛋白3。家长带着先后去了几家医院做检查，都显示有尿蛋白，这可让父母着急了，毕竟肾脏出了问题可是个大事。但是，几家医院看诊后，父母犯了难，特别是当听到孩子需要肾活检的时候，更是接受不了。
　　家长带着孩子来到我们医院后，在仔细询问及回顾病史过程中，我在厚厚的一沓化验单中突然发现有12张尿常规单子上尿蛋白显示是阴性，也就是说孩子并不是一般意义上的蛋白尿。再看看尿比重1。025，说明并不是由于喝了很多水等因素使尿液非常稀释导致的，再问家长，这个尿常规当时是怎样留的尿样已经不记得了。
　　这个重要线索，在任何有经验的大夫看来是绝对不能轻易放过的！
　　因此，我们给孩子做了一项简易直立试验（方法见文章末尾）。结果，直立前标本尿蛋白呈阴性，尿蛋白肌酐比在正常范围，而直立后标本尿蛋白呈阳性，尿蛋白肌酐比升高。这属于直立性蛋白尿或叫体位性蛋白尿，也就是说孩子平卧位时尿里没有蛋白丢失，但站立活动后尿中出现了蛋白。
　　这种蛋白尿的原因主要有三种：其中以功能性因素占绝大部分。
　　1功能性原因：
　　主要是肾内微循环改变导致肾小球蛋白滤过增加所致，其中胡桃夹现象（这个名词我在下一篇文章中会仔细说一说）是功能性直立性蛋白尿最常见的原因。
　　2肾小球疾病恢复期：
　　肾小球疾病临床恢复后，蛋白尿消失，但在直立体位或运动负荷状态下，尿中蛋白排出量仍会增加，呈现出直立性蛋白尿特点；
　　3某些肾小球疾病的早期：
　　极少数情况下直立性蛋白尿可能是肾小球疾病的首发表现。
　　所以，对于直立性蛋白尿，原则上应该仔细询问既往疾病史，认真体格检查和必要的化验检查，从临床上尽可能排除各种原发或继发性肾脏疾病的可能性后，定期监测，动态观察蛋白尿变化，尤其要注意是否直立前标本尿蛋白成为阳性，即出现与体位无关的蛋白尿，也叫做持续性蛋白尿，一旦发展为持续性蛋白尿，说明真的存在肾小球疾病，需要进一步检查（包括肾活检），明确病因，及时治疗。
　　美美的超声检测报告证实存在胡桃夹现象。现在已随访3年，目前孩子生长发育良好，无任何不舒服的表现，也无肾实质病变、高血压以及肾功能异常表现。
　　附：直立试验方法
　　1）做检查前的夜晚孩子入睡后2小时叫醒排尿，最好在床旁，避免直立太久；
　　2）清晨醒来后，起床即刻留取晨尿（直立前标本），然后再开始活动；
　　3）脊柱前凸位（见图）站立15～20分钟后，留取第2次尿（直立后标本）。
　　两次尿标本标注清楚后，要分别送检尿常规和尿蛋白肌酐比。
　　注意事项：
　　做检查前一天的晚饭不要太咸、太油腻，晚饭后至入睡前喝水不要太多，尽可能保证检查前的夜晚排尿后一直卧床不起夜；
　　脊柱前凸位的姿势可能部分孩子会感到不舒服，注意保护，避免磕碰，不能耐受者停止该姿势，可选择延长直立活动时间至少12小时以上。
　　结果判定：
　　如果直立前标本尿蛋白呈阴性，尿蛋白肌酐比在正常范围，而直立后标本尿蛋白呈阳性，尿蛋白肌酐比升高，即为直立试验阳性，称这种蛋白尿为直立性蛋白尿或体位性蛋白尿。
　　如果直立前标本尿蛋白已呈阳性，尿蛋白肌酐比升高，或直立后标本尿蛋白呈阴性，尿蛋白肌酐比在正常范围，均示直立试验阴性，不支持直立性或体位性蛋白尿诊断。