糖尿病合并心血管病诊治专家共识121314

　　十二、T2DM合并CVD患者降糖药物联合治疗的优化方案
　　1。对于T2DM合并CVD患者，无论基线HbA1c或个体化HbA1c目标值如何，建议在二甲双胍基础上联合具有心血管获益证据的降糖药物。
　　2。T2DM合并ASCVD患者可优先考虑联合经证实可带来心血管获益的GLP1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或SGLT2i（恩格列净、卡格列净），以减少心血管事件。
　　3。T2DM合并心力衰竭患者优先考虑联合使用SGLT2i，包括达格列净、恩格列净、卡格列
　　净，以降低心力衰竭住院风险。若SGLT2i存在禁忌证，可考虑联合GLP1RA。
　　4。若存在二甲双胍、GLP1RA及SGLT2i使用的禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择糖苷酶抑制剂、DPP4i、吡格列酮、磺脲类药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。如合并心力衰竭，不建议联合噻唑烷二酮类药物和沙格列汀，若上述药物应用均存在禁忌证或不耐受，推荐联合基础胰岛素。
　　十三、T2DM合并CVD伴CKD患者的降糖药物选择
　　1。若患者无禁忌并可耐受，推荐二甲双胍为T2DM合并CVD伴CKD患者的起始用药。
　　2。建议在二甲双胍基础上优先联合有心、肾获益证据的SGLT2i或GLP1RA。
　　3。若上述联合治疗血糖依然不达标，可根据患者的心肾功能、血糖、体重等情况进一步选择作用机制不同的联合用药方案或起始胰岛素治疗。
　　4。若存在二甲双胍禁忌证或不耐受，建议具有心、肾获益证据的SGLT2i或GLP1RA作为一线降糖药物。
　　5。CKD3b5期患者建议胰岛素治疗，若患者拒绝胰岛素治疗，尽可能选择不经肾脏排泄、对心脏无影响的口服降糖药物。
　　十四、T2DM合并CVD患者的胰岛素使用
　　1。出现明显高血糖症状、酮症或高血糖高渗状态、应激情况，以及经生活方式和口服降糖药治疗后血糖仍未达标时，推荐启动胰岛素治疗。
　　2。对于严重高血糖（随机血糖10mmolL）的ACS（急性冠脉综合征）患者，建议以胰岛素为基础的降糖治疗，并根据患者的具体情况确定个体化的血糖控制目标，ACS患者避免低血糖与控制高血糖同等重要。对于接受冠脉旁路移植术的患者，围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。
　　3。胰岛素治疗与体重和低血糖风险增加相关，对伴有心力衰竭的T2DM患者，推荐优先使用其他有明确心力衰竭获益的降糖药物。
　　4。目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优。多数国家和地区指南推荐起始使用基础胰岛素，包括甘精胰岛素、德谷胰岛素和地特胰岛素等。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。胰岛素起始及调整方案见下图。