结直肠癌发病呈上升趋势，想要预防怎么做？

　　肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。有1525结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另1525的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（8090）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。
　　结直肠癌肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因。未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅6。9个月，无法切除患者的5年生存率低于5，而肝转移灶能完全切除患者的中位生存时间为35个月，5年生存率可达3057。
　　一、结直肠癌肝转移的诊断与随访结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
　　1）对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA199检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和增强腹部CT等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤；
　　2）对于超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可进行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强检查（1a类证据，A级推荐）；
　　3）临床上需要时，可进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查（2a证据，B级推荐）；
　　4）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查（3a类证据，B级推荐）。结直肠癌根治术后肝转移的监测
　　1）每36个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次，5年后每年1次；
　　2）每36个月检测1次血清CEA、CA199等肿瘤标志物，持续2年，以后每6个月1次，5年后每年1次；
　　3）期和期的结直肠癌患者，建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共35（1b类证据，A级推荐），以后每12年1次。
　　4）对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法进行全结肠镜检查，应在术后36个月内完成首次电子结肠镜检查（1a类证据，A级推荐）。结直肠癌肝转移灶达到NED后的随访
　　1）根据术前肿瘤标志物的情况，建议术后2年内每3个月随访血清CEA、CA199等肿瘤标志物，以后第35年内每6个月进行1次随访（1a类证据，A级推荐），5年后每年1次；
　　2）术后2年内每36个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描检查。临床重大决策时建议进行MRI平扫及增强扫描，必要时进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。以后每612个月进行1次，共5年（1a类证据，A级推荐）。结直肠癌及其肝转移的相关基因检测
　　1）RAS检测：推荐结直肠癌肝转移患者均进行KRAS第2、3、4外显子以及NRAS第2、3、4外显子检测（1a类证据，A级推荐）；
　　2）BRAF检测：推荐结直肠癌肝转移患者进行BRAFV600E突变检测（1b类证据，A级推荐）；
　　3）错配修复基因（MMR）检测：推荐结直肠癌患者进行MMR和MSI检测；使用免疫组织化学染色方法检测MMR蛋白表达（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）；
　　4）UGT1A1检测：非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康治疗可能会增加度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。
　　二、结直肠癌肝转移的预防结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗
　　中低位直肠癌的新辅助治疗
　　1）放化疗联合：总剂量45。050。4Gy的放疗，采用常规分割剂量（通常每周5d，共5周），并应用5氟尿嘧啶或卡培他滨为主的化疗方案。放化疗结束后68周进行直肠癌根治性手术（1a类证据，A级推荐）；
　　2）单纯短程放疗：可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（5d）总剂量25。0Gy放疗，并于放疗后1周内行根治性手术，短程治疗更适合于可手术切除的II期或III期直肠癌（2b类证据，B级推荐）。非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗
　　1）手术治疗后应进行36个月的辅助化疗，可选治疗方案有：FOLFOX，CapeOX，5FULV或卡培他滨单药（1a类证据，A级推荐）；
　　2）期不存在转移高危因素的结直肠癌患者，建议接受临床观察和随访（1b类证据，A级推荐）。
　　三、MDT与结直肠癌肝转移诊断和治疗
　　MDT治疗模式是有效的手段，建议结直肠癌肝转移患者进入MDT治疗模式（1a类证据，A级推荐）；
　　MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能等进行评估，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案（1a类证据，A级推荐）。
　　四、结直肠癌肝转移灶的手术治疗结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗
　　结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除：在肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除量50，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者建议一期同步切除。
　　急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，因此不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除（2c类证据，B级推荐）。结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗
　　既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量70（无肝硬化者），应予以手术切除肝转移灶，也可考虑先进行新辅助治疗（3b类证据，B级推荐）。肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除
　　在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除（3b类证据，B级推荐）。
　　五、可达NED状态结直肠癌肝转移新辅助治疗结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗
　　在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，除肝转移灶在技术上切除容易且不存在不良预后因素的患者外，可考虑新辅助治疗（2a类证据，B级推荐）。
　　为减少化疗对肝脏手术的不良影响，新辅助化疗原则上不超过6个周期（1a类证据，A级推荐）。结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗
　　原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗，时间23个月（2a类证据，B级推荐）；
　　肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，考虑直接切除肝转移灶，继而进行术后辅助治疗（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶切除术后的辅助治疗
　　建议肝转移灶完全切除的患者接受术后辅助化疗，特别是没有进行过术前化疗及辅助化疗的患者，推荐手术前后的化疗时间总长6个月（1a类证据，A级推荐）。
　　六、无法达到NED状态结直肠癌肝转移的治疗结直肠癌确诊时合并无法达到NED的肝转移
　　1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而进行系统性化疗（或加用HAI），可联合分子靶向治疗（1b类证据，A级推荐）；
　　2）结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行系统性化疗（或加用HAI），并可联用分子靶向治疗（1c类证据，B级推荐）。结直肠癌术后发生的无法达到NED的肝转移
　　1）采用5FULV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康作为一线化疗，并可加用分子靶向治疗，或联用HAI（1b类证据，A级推荐）。
　　2）在肝转移发生前12个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的患者，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后12个月发生肝转移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化疗方案，并可加用分子靶向药物，或联用HAI（3a类证据，B级推荐）。
　　七、治疗方法初始化疗
　　对肝转移灶有潜在NED可能的患者进行转化治疗至关重要。
　　1）5FULV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案具有较高转化切除率，可作为首选化疗方案（1b类证据，A级推荐）；
　　2）化疗联合分子靶向药物可以进一步提高转化率（1b类证据，A级推荐）；
　　3）RAS野生型患者还可以采用化疗联合西妥昔单抗（1b类证据，A级推荐）；
　　4）FOLFOXIRI也有较高的切除转化率，分子靶向药物无法使用时，患者体质较好的情况下应该作为首选（1b类证据，A级推荐）。
　　对于肝转移灶始终无法达到NED的患者，首选化疗方案是5FULV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康，也可联合分子靶向药物治疗（2b类证据，B级推荐）。疾病进展后的化疗方案
　　使用FOLFOX（或CapeOX）方案分子靶向治疗，如果病情进展，可以考虑改用FOLFIRI（或mXELIRI）方案；如果病情第2次进展，可以使用瑞戈非尼或西妥昔抗体（仅限于未用过此类药的RAS野生型患者，可联合伊立替康）或最佳支持治疗（2a类证据，B级推荐）。
　　使用5FULV联合分子靶向治疗，如果病情进展，可改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可联合分子靶向治疗），病情再次进展时，推荐瑞戈非尼或进行最佳支持治疗（3b类证据，B级推荐）。