儿童肾性贫血知多少？

　　仅供医学专业人士阅读参考
　　国内儿童CKD贫血高发，应及早发现和预防，及时进行治疗。
　　在2021年10月2224日举办的中华医学会第二十六次全国儿科学术大会（NCCPS）上，来自重庆医科大学附属儿童医院的李秋教授为我们带来一个精彩的专题报告，对慢性肾脏病儿童贫血诊治方面进行了详细讲解，快来一起学习下吧！
　　肾性贫血是儿童贫血的一大病因
　　全球贫血患病率高，尤其孕妇、非妊娠妇女及儿童高发。WHO调查报告显示，儿童约占总贫血人群六成，学龄前儿童贫血患病率高达47。4，学龄儿童中患病率为25。4。
　　慢性肾脏病（CKD）全球患病率为9。1（包括成人及儿童），并未出现与其他慢性疾病类似的下降趋势（图1），贫血是儿童CKD中发生率比较高的并发症。
　　图1〔1〕慢性肾脏病患病情况
　　肾性贫血是各种肾脏疾病导致红细胞生成素（EPO）绝对或相对生成不足造成的，尤其是尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命。加重贫血的因素有炎症反应、继发性甲状旁腺功能亢进。肾性贫血还可合并营养性贫血、溶血性贫血、再障等血液系统疾病导致的贫血，因此当肾病患者出现贫血时，除考虑肾源性原因外，还应考虑其他原因导致贫血的可能。
　　贫血可影响肾病患者的生活质量、增加肾脏疾病进展、终末期肾脏病、心血管事件及死亡的风险。
　　CKD贫血可导致儿童多种并发症
　　CKD患儿贫血高发，并随CKD进展而加剧。国内一项纳入171例CKD患儿的单中心研究（图2），按照估算肾小球滤过率分为CKD3期组、4期组及5期组，结果显示，35期患儿贫血发生率分别为27。3、83。3及95。4，提示随着肾功能恶化，贫血发生率逐渐升高，血清铁水平逐渐降低，且中、重度贫血的发生率增高。
　　图2CKD患儿单中心研究贫血情况（图片来自李秋教授PPT）
　　贫血增加CKD患者心血管疾病及死亡风险。心血管疾病是CKD患者最主要的并发症，也是导致患者死亡的首要原因。CKD早期即重视贫血的诊断和治疗，对降低心血管并发症及死亡率均有重要意义。CKD贫血患儿住院风险比非贫血患者高55，贫血与透析患儿住院频率增加和死亡率增加有关（图3）。
　　图3CKD贫血患儿住院情况（图片来自李秋教授PPT）
　　CKD患儿贫血的早期诊断易被忽视
　　1贫血诊断
　　在贫血诊断方面，儿童的诊断数值一般较成人小（图4），成人男性血红蛋白（Hb）130gL，女性Hb120gL可诊断为贫血；而儿童在发育过程中，不同年龄的血红蛋白正常范围不完全一样，年龄越小数值越低，因此诊断时要注意不同年龄的Hb值不同的问题。
　　CKD患儿血红蛋白值低于经年龄和性别校正后的正常值第5百分位数时，可诊断为贫血。
　　图4贫血诊断（图片来自李秋教授PPT）
　　2评估项目及评估频率
　　全血细胞计数
　　包括Hb值、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均Hb含量（MCH）、红细胞平均Hb浓度（MCHC）、白细胞计数和分类、血小板计数和网织红细胞计数。
　　铁储备和铁利用指标
　　血清铁蛋白可反映铁储备状态；
　　总铁结合力是能与血浆中转铁蛋白全部结合时的铁总量；
　　转铁蛋白饱和度反映可用于红细胞生成的铁，是血清铁与总铁结合力的比值；
　　血维生素B12、叶酸、促红细胞生成素（EPO）水平，骨髓涂片和粪便隐血。
　　病史对CKD患儿的贫血评估十分重要，初次诊断CKD时有无贫血病史的评估频率及项目不尽相同（图6）。
　　图6评估频率（图片来自李秋教授PPT）
　　在诊断CKD后要排查是否合并贫血，贫血确定后要进行一系列检查，除外其他继发因素引起的可能性。
　　3hr治疗
　　启动时机
　　与成人Hb90100gL时启动治疗不同，CKD患儿贫血的治疗时机早于成人，Hb110gL即可启动。
　　Hb靶目标
　　建议儿童CKD贫血治疗Hb靶目标上限高于成人的120gL，以120130gL为宜。
　　强调铁剂的补充
　　铁补充的具体途径分为口服铁剂及静脉铁剂，非透析和腹膜透析患儿优先考虑口服途径，血液透析患儿建议使用静脉铁剂。此外还应进行铁代谢状态的评估，具体指标包括铁储备（血清铁蛋白）和铁利用（转铁蛋白饱和度）两个方面，评估频率建议非透析及腹膜透析患儿每3个月1次，而血液透析患儿需每13个月透析一次。
　　红细胞生成刺激剂（ESA）补充
　　强调个体化治疗，应根据患儿具体情况，如透析方式、贫血程度以及治疗反应来调整剂量，rHuEPO初始剂量每周50100Ukg，分23次给药，建议非透析及腹膜透析患儿经皮下途径给药，血液透析患儿可静脉给药。初始治疗或改变剂量后，每12周测定一次Hb，Hb水平达标后应每4周检测1次。同时应及时识别及预防可能发生的副反应，如高血压、血栓形成、肌痛及过敏样反应、癫痫等。
　　需注意的是，ESA仅能解决EPO缺乏问题，无法同时改善铁吸收和利用。
　　罗沙司他
　　可适度增加促红素的浓度，提高促红细胞生成素受体的敏感性，增加转铁蛋白受体含量及活性，促进铁的吸收利用。但目前儿童使用的安全性和有效性尚未确定，应注意观察。
　　输血治疗，仅为纠正贫血的对症治疗措施，要严格把握输血的指征。
　　国内儿童CKD贫血高发，在早期诊断及规范治疗方面还存在一定的问题，应及早发现和预防，及时进行治疗。治疗过程中注意观察Hb的目标值及药物副作用，强调个体化的原则，根据患儿具体情况，如透析方式、贫血程度等选择患儿最适合的治疗方案。
　　参考文献：
　　〔1〕Lancet。2020；395（10225）：709733
　　本文首发：医学界儿科频道
　　本文整理：江南
　　本文讲者：李秋教授（重庆医科大学附属儿童医院）
　　责任编辑：CiCi
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