援藏事记他们是藏区的未来

　　（本文系作者于2020年5月前往西藏昌都八宿县人民医院医疗援藏所记，原刊载于知乎）
　　这是我来八宿的第四周。
　　相比于快节奏的上海，这里的工作和生活就像按下了慢放键。
　　早餐店里舒服享受早餐的上班族，
　　路上要上学的孩子不慌不忙的牵着爸妈的手过马路，
　　还有穿着传统服饰的藏族妇女拿着佛珠，悠然的走在马路上；
　　小伙伴们每天列队一起去医院上班，一路上迎着不少人打量的眼光，每天看我们经过的一些店老板还会打打招呼，
　　他们是来人民医院援藏的上海军医店老板还会跟身边的人这样介绍。
　　每天的门诊量并不多，大外大内妇产加起来，不超过50人。
　　有的是从下面乡镇过来，有的就是附近的镇上不舒服来挂号看看。
　　作为一个麻醉科医生，我不会直接接触这些门诊患者的主诉或病痛，但递送到我这里的患者，大多情况不会太好。
　　手术，抢救，这是我的工作。
　　来八宿的第二周，我收到了第一个手术申请单。
　　19岁的藏族少年，股骨干骨折，拟行切开复位内固定术。
　　我去术前评估的时候，问及如何受伤以及治疗情况的时候，得到的回答令人惊讶。
　　原来早在一个月前就受伤了，也拍了片子，骨折的诊断很明确，但当时没有能进行股骨手术的医生，只能给出转上级医院的建议。
　　从八宿转到昌都市医院，车程就是6个小时，而一个月以前，藏区的雪还没化，路上仍十分危险，也许是基于这样那样的原因，家属带着孩子在一个街边诊所进行了简单的止痛输液，就回家休养了。
　　这是藏区大多数患者的实际。
　　因为诊疗能力有限，很多患者在伤病的第一时间并不能得到有效的救治。
　　八宿县人民医院下辖了多个乡镇的卫生所，
　　然而很多卫生所，甚至都没有专业的全科医生，有的地方由护士针对症状发一点药，然后等医院定期下乡巡诊的时候，村民在集中看病。
　　但很多时候，已经错过了最佳的治疗时间。
　　而即使从下面乡镇来到县城，也未必就能得到最规范的治疗。
　　因为县城偏僻，县医院的医生也少得可怜。很多医生兼着各种职能，外科医生也要充当耳鼻喉、口腔科医生，内科医生有时还要去妇产科帮忙。
　　一专多能，是医院提出的理念，但实际上，却是缺人的无奈之举。
　　而幸运的是，在一个月以后，因为忍受不了大腿的疼痛和肿胀，这个19岁的藏族小伙再次来到医院，
　　但这一次，医疗队在。
　　看完片子的孙主任当机立断手术，一方面让外科医生告知家属，另一方面联系手术器械。
　　因为医院本身没有手术材料，一个骨科副教授，亲自打电话联系钢板、螺钉、电钻以及其他骨科器械，经成都发货，中转昌都，5天后到达八宿。
　　另一个问题是术中透视。
　　骨折手术，需要术中X光检查以判断内固定钢板的位置是否准确，但八宿县医院没有C臂机，这让医疗队中的影像科鲍医生犯了难。
　　问来问去，问到医院的库房里有一台床旁的X光机，但因为一直没用过，也没人会调试，所以一直空置在库房中。
　　鲍医生把落满灰尘的X光机推出来，调试好参数，然后推到手术室测试。因为没有联网，只能拿一台笔记本作为数据接口，从电脑上看片子信息。
　　于是手术室外的患者等待走廊，临时变成了术中影像科。
　　鲍医生负责术中拍摄，另一位医生负责操作电脑，然后读片供术中参考。
　　解决了术中影像的问题，更大的问题摆到了我的面前。
　　没血。
　　股骨手术是出血高风险的手术，预计出血量可以达到10002000ml，为了避免术中出血风险，充分备血是术前准备的关键。
　　而八宿县人民医院的输血科刚刚成立，尚不具备接收昌都市中心血站血液制品的资质，也就无法获得成分血制品。
　　唯一的办法，是协调检验科先对患者家属进行交叉配血，再从匹配的人中临时采全血，供术中使用。
　　备血是个复杂的工作。我和医疗队检验科的李老师沟通，除了要确保交叉配血和全血采集，还要保证全血的传染病指标为阴性。
　　但没有免疫仪，乙肝、艾滋、梅毒等血液传染病指标没办法进行精确检查。
　　没办法，他们的免疫仪还没到，现在只能用金胶法，不能说百分百准确，但总比没有好李老师提出了妥协的办法。
　　最后，我们一同制定预先采集800ml全血的方案，再结合血液稀释等血液保护的办法，降低术中出血风险。
　　当把术前情况解决好，准备与家属沟通麻醉方式时，患者家属又强烈反对椎管内麻醉而要求全麻，尽管我一再强调这是风险比较小的方案。
　　于是我们重新回到手术室，查看术中保温设备，重新梳理准备麻醉耗材和药物。
　　这里没有输液加温器和保温毯，只能把手术室温度提高一点，防止术后寒战
　　我给所有外科医生打了个预防针，这一台手术，注定大家都要汗流浃背了。
　　手术当天，我和孙主任在更衣室换洗手衣的时候，都不由得感叹
　　这台手术真的太不容易了。
　　我将麻醉药依次推入血管，带着八宿县医院的麻醉医生，开始了这台全麻下的股骨切开复位内固定手术。
　　尽管术中体征和麻醉都平稳，但手术过程却并不顺利。
　　因为已经是陈旧骨折，且完全离断成角，术中骨折断端的对位十分困难。
　　而股骨是血液丰富的承重骨，对位时的操作会导致一些小血管的损伤，出血逐渐增多。
　　好在李老师及时送来了全血，核对完以后赶紧连上静脉通道。
　　摸着血袋，还是热的。
　　而此时，四位医生汗流浃背，花了一个小时才完成对位，然后固定钢板，术中透视。
　　鲍医生推着床旁X光机进来，无菌单覆盖以后，把影像通过电脑展示出来，确认位置以后，孙主任顺利的把剩下的螺钉固定到位。
　　孙主任下台的时候感叹，
　　做一台这样的手术，等于我在西藏爬了一座山啊
　　这是八宿县第一台股骨手术，也是最大的一台骨科手术。
　　麻醉、外科、影像、检验，几乎每一个环节都遇到了困难，但也都顺利的克服了。
　　19岁的少年最后顺利的苏醒、转回病房，然后常规换药、康复。
　　当我随访再次见到他的时候，他已经基本能够下地走路了。
　　创伤骨折，是藏区最常见的急诊原因。
　　藏区的孩子，大多家住在镇子边上的农村里，上学放学，或多或少都要走一段山路或者土路，小孩子路上的打闹，让摔伤时常发生。
　　我的第二次会诊，是一个我见过的初中生。
　　因为就在前一天他们学校集体抽血体检，我在检验科帮忙的时候，亲手帮他抽的血。
　　而今天，他因为放学路上摔伤，肱骨远端骨折。
　　考虑到骨折情况还好，孙主任打算手法复位然后石膏固定。
　　然而，即使是简单的手法复位，本院的外科医生也很难完成。
　　对骨折端及成角的判断，复位手法的实施等，这边的医生都不熟悉，平时也不敢轻易尝试。
　　而复位时因为剧烈的疼痛和不配合，也常常导致复位失败，加上手法不熟练，甚至可能进一步加重损伤。
　　但如果不进行准确复位，骨折端没有对上，就可能造成骨折的畸形愈合，日后成长还有可能引起肘关节的发育不良，右手甚至有可能残疾。
　　总不能因为这样一个摔伤，让孩子的右手废掉。
　　于是，为了减少复位时的疼痛，我带着这里的麻醉医生，示教在超声引导下进行臂丛神经阻滞，等到手臂的神经被阻滞后，再交由骨科医生进行手法复位。
　　这样复位时的疼痛可以适度减轻，也可以更好的配合骨科进行手法复位。
　　复位，固定，影像确认，最后石膏塑形，当我们最后说：放心，等这里长好了，照样可以打篮球时，这个藏族小孩才终于露出了笑容。
　　再确认好手指的感觉、运动，确保复位过程没有额外损伤神经后，绑上石膏，收治入院。
　　随后的几天，他的手臂从水肿到消肿，从疼痛到不痛，5天以后，出院。
　　几个月以后，应该又是运动场上奔跑的少年。
　　在上海，不用说骨折，哪怕简单的感冒、发烧，都有专业的医疗机构进行完善科学的诊治。
　　国家儿童医学中心、复旦儿科医院、上海儿童医院、新华医院，再加上各个三甲及中心医院的儿科门急诊，保障着整个上海儿童的健康。
　　而在面积有三个上海大的八宿县，仅有的官方医疗机构是县人民医院和下属各乡的卫生所。而即使在这样的医疗机构，也无法保证每一个孩子都得到及时的救治。
　　在八宿，每天上下班，正好是学生们上下学的时间。他们穿着统一的校服，从八宿小学和中学出来，路过医院，和我们一同走在阳光下。
　　看着他们在路上蹦跳吵闹的样子，会觉得他们是藏区真正的希望。
　　他们接受着来自全国援助的教育，他们有东南沿海来长期支教的老师，有东部城市援建的校舍，他们会汉语、会英语，他们知道跨越这些高山之外，世界的样子。
　　因而，缺医少药的现实，也让人更加心疼这些孩子。
　　来到西藏后，看到最多的标语，是脱贫攻坚。
　　如果不是远处的几座大山，很多时候，当看到一栋栋竖起的现代住宅楼，漂亮的学校校舍，和规划有序的马路、房屋，会产生一种已然小康的错觉。
　　但在真正到达小康的路上，这里还有很长的一条路。
　　病有所医，老有所养是我们觉得理所当然的事情，但在八宿，却并不那么容易。
　　医疗可及性，不仅仅意味着人人都可以享受医疗服务，更重要的是，人人都可以得到平等的救治机会。
　　而在八宿，这却可能是奢侈的字眼。
　　尽管从1990年到2016年的26年里，中国的医疗可及性指数（HAQ）提升了35。3，是全世界提升速度最快的国家，但面对幅员辽阔的国土，这一提升却仍然不够。
　　好在我们发起了新一轮的攻坚战！
　　曾经，当东部沿海的孩子感冒时可以直接到985大学的附属医院看病输液时，藏区的孩子在受伤骨折以后，却可能只能在街边的诊所打止痛针。
　　而现在，来自福州、上海的医疗队，都战斗在八宿的医疗扶贫上。而200公里外的左贡县，也有一支穿着天空蓝的兄弟医疗队与我们一同努力。
　　从实际病例中示教，从日常工作中帮扶。
　　在阿里，在日喀则，在那曲，在格尔木，来自全国各省市对口帮扶的医生们，都奋战在医疗扶贫的前线。
　　他们和我们一样，面对缺医少药的现状，也未曾懈怠妥协。
　　努力让一个孩子重新站起来奔跑，让一个孩子重新去运动场驰骋，让他们去征服一个个高山，也让他们去看看高山后面这个世界的样子。
　　因为我们都知道，
　　当他们健康的站立了起来，
　　藏区的未来便站立了起来。