医生日记呼吸也会痛吗？

　　呼吸也会痛吗？
　　当然啦！你没听说过痛得无法呼吸嘛
　　主任，刚刚手术室送下来一个肋骨内固定肺修补术的病人，氧合很差唉！呼吸机氧浓度都100了，血氧饱和度才96，刚刚洗完澡躺在床上准备享受睡前的安逸时光，就接到了值班医生的电话。今天的值班医生是一个刚刚独立值班的新手，作为重症医学科的主任，老张二十几年来重来不敢关机。
　　肺部听诊一下呼吸音，床旁胸片马上拍一个，首先要排除一下气胸；血常规、血气分析复查一下，看看血乳酸、血红蛋白有没有改变，排除一下胸腔内出血。老张有条不紊的向值班医生安排道，如果查出来都没有问题，就把呼吸机的PEEP往上调一下，速尿推一支看看再说
　　嗯嗯，我这就去做
　　有结果了和我说一下哈，放下电话，老张顺手拿起了一本小说慢慢的翻了起来。
　　等下看看结果怎么样吧，如果情况不好的话，还是要过去一趟的老张一边心不在焉的翻着书一边想着。
　　四十多分钟过去了，就在老张等的不耐烦要打电话过去的时候，电话终于响了，主任，血红蛋白正常的，右侧气胸少量，左肺有斑片影，照片发你微信了，胸腔闭式引流瓶目前无气泡溢出，氧合比之前好一点了，氧浓度已经可以调下来了。
　　那就好，液体量不要太多，今晚不要脱机，观察一晚，看看明天会不会好。打完电话，老张终于放下心来了。
　　第二天，一到科室，老张就直奔昨晚的这个病人。氧浓度是降下来了，可还是有45，比正常还是高的，血样饱和度95左右，左肺呼吸音未闻及，有一根放在下胸腔的胸腔闭式引流管没有气泡溢出。病人需氧量还是很大，达不到脱机的指征，肺里面肯定还有问题啊，昨晚胸片显示的气胸量并不大，不至于这样啊，还是复查一个胸部CT吧。
　　值班医生去安排做CT的事了，老张仔细地翻看着病人的病例资料。病人4天前因为外伤导致左侧多肋骨折、左肺挫伤，收住在胸外科，作为胸外科医生，对这类病人，最怕的就是排痰不畅导致肺部感染加重，所以医生让病人用力咳痰，但是因为肋骨骨折，每次咳嗽病人都痛的冒汗，咳嗽的幅度比较浅，最后导致出现肺不张，呼吸衰竭。唉！又是一个怕痛导致呼吸衰竭的病人啊，老张一边翻看病人资料一边摇头，真是痛得无法呼吸啊！
　　胸部CT结果出来了，气胸量比昨晚有所增加，左侧主气道也有痰液堵塞。马上准备纤维支气管镜吸痰，同时准备在左侧上胸部再放一根胸腔闭式引流管，引流气体，老张一边向当班医生交代道，一边和主刀医生沟通着病人情况。手下人都很能干，很快胸腔闭式引流导管放好了，纤维支气管镜也从左侧气道里吸出了大量的黄脓痰
　　看着胸腔闭式引流瓶里面不断泛起的气泡，老张想今天呼吸机暂时不脱机，这样处理过明天肯定会好很多的，明天再复查一下胸部CT再说。
　　抗生素也升级了，护士定时翻身、拍背、吸痰，还是能从气管插管中吸出不少黄脓痰，病人因为继续使用呼吸机，暂时还是药物镇静镇痛状态。
　　第二天，胸部CT做好了，老张一看，傻眼了，怎么气胸、肺不张还是和昨天差不多啊！老张带着困惑的表情赶紧去看胸腔闭式引流瓶，引流瓶中已经没有气泡溢出了，水柱波动也没有了。难道引流管堵塞了？老张纳闷，拿注射器接上引流管抽了一下，抽不动。可能是引流口贴在胸壁上了老张边想边把引流管调整了一下位置和深度，再次抽气，果然通畅了，但是一接引流瓶还是没有气泡溢出。难道是病人肺功能不好，弹性太差？病人有慢性支气管炎病史，是有这种可能！
　　马上换一个带负压的胸腔闭式引流瓶。想到这，老张马上向分管护士交代，同时再次行床旁纤维支气管镜检查，发现又和昨天一样了，左侧支气管还是有大量痰液堵塞，再次把痰液吸引干净后，老张想这次应该可以了吧，因为病人的血氧饱和度已经明显好转了，氧浓度也明显下降了。
　　明天再复查一个胸部CT看看吧，让胸腔里面的气体多排出来一些。主刀医生和老张合作过多次，对老张团队的技术很是信任，嘴上虽然不说，但是老张还是能看出他的焦虑。手术病人术后不能及时撤机、拔管、转病房，主刀医生承担的压力是很大的，作为重症医学科的医生，除了平常负责抢救全院的危重病人外，还需要给兄弟科室提供必要的技术和精神支持，帮助分摊压力。虽然老张也很焦急，但没把握的事情还是不能干。
　　在焦急的等待中，第二天的CT结果也出来了，气胸确实明显好转了，但是左下肺的不张依然存在，氧浓度30，血氧饱和度98左右，需氧量倒是不大，呼吸机参数也不是很高，勉强达到脱机拔管要求。
　　脱机拔管倒是可以，但是拔管后再精准吸痰可就困难多了。但如果不拔管，那就需要持续药物镇静镇痛治疗，会抑制病人的自主咳痰能力，病人持续的肺不张可能就是自主咳痰能力降低造成的！权衡利弊后，老张决定再次用纤维支气管镜把痰吸净之后拔除气管插管。
　　再次吸出大量痰液后拔除了气管插管，老张把病人的床头摇高，让他半卧位，有利于痰液的咳出，同时老张告诉患者，一定要用力咳嗽，不要怕疼，不然痰液堵塞就前功尽弃了啊！
　　病人很配合，连续咳出了几口浓痰。老张一边看着饱和度100的数字满意的点了点头，一边忙其他事情去了。过了两个小时，老张再次过来巡查，发现血氧饱和度的数字只有94了，老张疑惑的问病人大爷，你有没有痰啊，有痰咳出来啊！
　　没有啊！病人一边回答，一边轻咳了几下。
　　大爷，你这样咳嗽不行啊，这样痰咳不出来的，你要像我这样咳嗽，咳咳咳老张一边向病人示范着，一边帮病人拍着后背。
　　病人猛地咳嗽了两下，眉头就皱了起来痛啊！
　　用力！老张一边帮病人拍背，一边鼓励着。病人皱着眉头连续咳出了两口白粘痰，血氧饱和度马上又恢复到了100。
　　大爷，一定要用力咳嗽啊，你看，还是有痰的嘛，不咳出来，在肺里积累起来就麻烦嘞！我给你用点止痛药吧，这样你就敢咳嗽了。给病人微泵小剂量输注了一些止痛药物后，果然病人咳嗽的幅度比以前大了很多，也不再出现血氧饱和度下降的情况了。又过了一天，病人终于平稳的转出ICU了。
　　镇静镇痛治疗是重症医学科（ICU）里一项重要的治疗手段，但很多医生对镇静镇痛治疗存在顾虑，因为常规的镇静镇痛药物均会存在呼吸抑制的副反应，尤其是危重病人，一旦出现呼吸抑制对病人来说会出现致死性的打击，对医生来说可能存在医疗纠纷的风险，因此，对此类药物的应用比较谨慎。
　　很多年以前，镇静镇痛的治疗理念还没有普及的时候，经常会在ICU看见一些神志不清，烦躁不安的病人被困住手脚绑在床上。曾经有类似经历的病人告诉过我：我以后死也不会再到这个地方来了！
　　如今，镇静镇痛的理念已深入人心，无痛人流、无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜，肿瘤科的无痛病房以及ICU的无痛化管理等等，一切以病人舒适度为先的治疗理念不仅大大减少患者在就诊过程中的痛苦，还可以加快疾病的治愈进程。试想，如果这个病人一开始就给予适当的镇痛治疗，可能就不会再有后续的病情变化吧。。。。。。。。