治疗乙肝，为什么希望大三阳转为小三阳，小三阳比大三阳严重吗？

　　临床上确实还有很多大三阳肝炎患者没有转为小三阳，不少战友做到了病毒转阴，肝功能正常，但是e抗原还是阳性，甚至也有不少乙肝后肝硬化的战友，积极双抗治疗后，病毒转阴，肝功能正常，肝脏组织学也有部分改善，但是多次复查2对半都是大三阳。像遇到这种情况，该如何优化治疗，提高e抗原的转换率呢？
　　先不说未来的乙肝新药，就现在的治疗条件来说，要提高e抗原的转换率，还是要选择好的抗病毒时机或者好的优化时机，可以提高部分e抗原的转换率。e抗原要出现转换，关键还是免疫激活能力增强，足够打破免疫耐受，并且要有持续的免疫控制能力。
　　很多人认为，自己选用了最好的二代替诺福韦，为什么病毒转阴很快，但是为什么还是没有转换呢？替诺福韦再好，也是核苷类似物，通过直接竞争性地与天然脱氧核糖底物相结合而抑制病毒聚合酶，及通过插人DNA中终止链发挥抑制病毒的作用，免疫应答作用不明显。因此，不管是恩替卡韦还是替诺福韦，都可以强效抑制乙肝病毒复制，但是对肝细胞核里的cccDNA还是没有很好办法，就是因为这两个药没有很强的免疫调节作用，无法产生足够的免疫应答。
　　在实际的临床生活中，我们肝病医生对于大三阳携带者的抗病毒时机，更愿意选择谷丙转氨酶明显升高，或者肝穿刺病理检查提示有显著炎症的时候，再开始治疗，这种情况下抗病毒治疗，实现e抗原转换的机会更大，即谷丙转氨酶在200uL以上，或者肝脏病理提示炎症达到G2以上。
　　谷丙转氨酶明显升高或肝脏显著炎症的时候，可以提示较强的免疫激活能力，免疫清除病毒的能力更强，如果这个时候选择或联合干扰素，治疗的效果也会有很好的表现。
　　如果已经是抗病毒多年的乙肝患者，或者已经到了肝硬化阶段，病毒转阴，但是e抗原还没有出现转换，可以监测e抗原的水平，一般在病毒水平较低、e抗原水平较低的时候，联合干扰素抗病毒治疗，也能增加e抗原转换的机会，前提是没有使用干扰素的禁忌症。
　　为什么治疗大三阳肝炎，我们希望病毒尽早转阴，大三阳尽快转为小三阳？很多人认为，小三阳不是比大三阳更严重吗？甚至3个小三阳里面就有1个进展到肝硬化吗？好好的大三阳，转为小三阳，不是病情加重了吗？
　　在回答这个问题之前，要知道乙肝病毒感染人体后，是通过乙肝病毒DNA、表面抗原和e抗原三个途径抑制肝脏的免疫，只有解除乙肝病毒转阴，e抗原消失或转换，表面抗原转阴，才能实现持续的免疫控制能力，才有希望实现功能性治愈。对于大三阳肝炎来说，病毒转阴，e抗原出现转换，病情能好转，更加稳定，也有一定的免疫控制能力，并且在这基础上，通过优化治疗，争取表面抗原转阴，才能让最大程度的延缓病情进展，降低肝癌的风险。
　　目前的小三阳携带者，很大一部分是大三阳携带者，没有抗病毒治疗，因为自身肝脏免疫的恢复，出现了自发清除病毒的现象，打破了免疫耐受的环境，导致大三阳转为小三阳，临床上检查发现这类人群的病毒水平较低或阴性，一定时期内肝功能也是正常，具有一定的免疫控制能力。这类的患者，需要定期检查和随访，如果出现了肝炎活动，也要及时抗病毒治疗。
　　但是还有一部分小三阳患者，病毒水平很高，肝功能不稳定，甚至出现持续的转氨酶升高。为什么这类患者，病毒水平很高，可是e抗原是阴性，怎么理解呢？目前认为是乙肝病毒在肝脏免疫恢复，出现免疫清除病毒的时候，也就是免疫耐受打破的时候，乙肝病毒面对较强的免疫压力，发生了变异，目的就是尽可能逃避免疫对病毒自身的清除。其中e抗原可以被免疫系统识别，从而让免疫系统清除更多的病毒。病毒发生变异后，就不会继续表达、生成e抗原，这样子就能逃避免疫攻击，能更好的存活下来。
　　所以，不能简单得认为，小三阳比大三阳严重，还要结合其他指标、病情变化综合分析，对于乙肝病毒发生变异的小三阳肝炎，是需要积极治疗的，因为存在持续或反复的肝炎活动，进展到肝硬化、甚至肝癌的风险较大。目前在临床上，只要是小三阳肝炎，我们都需要积极抗病毒治疗，尽快实现病毒转阴，有条件者，通过优化治疗实现表面抗原转阴，才能最大程度的延缓病情进展。
　　总之，不管是大三阳，还是小三阳，定期检查肝功能、乙肝2对半、乙肝病毒DNA和肝脏彩超，择期监测甲胎蛋白和肝脏硬度检测，评估肝脏基础和病情变化，及时发现并选择好的抗病毒时机，努力提高e抗原的转换率，尝试表面抗原转阴，才能最大程度地提高治疗效果。