黄褐斑雀斑黑斑的诊治经验及用方用药二

　　1肝郁气滞型
　　临床表现：颜面部呈分布对称的黄褐色斑片，以面颊、目周为著，境界清楚，斑色发青，烦躁易怒，情志不遂，精神抑郁，女子月经前后不定期且连续34个月，经前斑色加深、双乳胀痛、胸胁痞胀，纳谷不香，舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。证属肝郁化火，气滞血瘀。治宜疏肝解郁，化瘀消斑。方选逍遥散加减，药物选用柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、甘草、薄荷。若为月经后期，加川芎、益母草；痛经，加乌药、延胡索；月经先期、淋漓不净，加白头翁、秦皮；月经量多、色红质稠，加牡丹皮、栀子；脘闷，加厚朴、陈皮、木香。
　　例1患者，女，33岁，2008年3月13日初诊。主诉：颜面起斑2年，加重半年。患者2年前因心情抑郁始发面部黄褐斑，曾自行外用祛斑化妆品，无效，近半年来明显加重，遂前来就诊。现症：鼻背、双颧可见黄褐色斑片，境界清楚，形如蝴蝶，平素烦躁易怒，易生气，经常烦躁易怒，经前斑色加深、乳房胀痛，月经后期，经色暗红、血块多，胸胁痞胀，睡眠不实，纳可，二便调，舌质暗红、有瘀斑，苔薄白，脉弦细。辨证属肝郁化火，气滞血瘀。治宜疏肝解郁，活血化瘀。给予逍遥散加减治疗，处方：牡丹皮，栀子，当归，白芍，熟地黄，川芎，桃仁，红花，柴胡，郁金，薄荷，香附，益母草，白术，茯苓，白僵蚕，炒酸枣仁，甘草，服药21，斑色变淡，范围同前，经前乳房胀痛减轻，伴痛经。上方加泽兰。继服2I剂，黄褐斑范围明显缩小，颜色变淡，边界模糊，月经血块减少，舌脉同前。上方去薄荷。再服21剂，面部黄褐斑消退90以上，鼻背、双颧散在数个豆粒大小的淡褐色斑点，皮肤光泽，无不适，睡眠好转。上方去炒酸枣仁。继续服药约3个月，
　　黄褐斑基本消退。
　　按本病案原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之，故笔者以丹栀逍遥散及柴胡疏肝为基础方。方中牡丹皮、栀子清热除烦；当归、白芍、熟地黄养血柔肝，可使肝疏泄条畅而有利于调经活血，达到治本之目的；桃仁、红花乃活血化瘀要药，可使瘀血去而新血生；川芎乃血中气药，善走头面，可引药上行；柴胡、香附疏肝解郁，可使肝气条达；薄荷助柴胡散肝郁而生之热；白术、郁金健脾益气、行气解郁；白僵蚕祛风通络；茯苓实脾，与白僵蚕成对使用可美白祛斑，具有协同作用；益母草活血调经，用于治疗妇女血瘀气滞、行经不利；炒酸枣仁养心安神敛汗；甘草补脾益气，调和诸药。全方共奏健脾益气、养血疏肝、活血调经之效。
　　2脾失健运型
　　临床表现：面部呈淡黄褐色斑片，以前额、双颧、鼻周、口周较为明显，面色萎黄，头晕心悸，身疲乏力，四肢倦怠，神疲嗜睡或失眠多梦，纳谷不香，月经后期，经量少、色淡，或闭经，舌质淡，苔薄自或腻，脉细。证属脾虚不运，气血两虚。治宜健脾益气，养血调经。方选归脾汤加减，药物选用黄芪、人参、茯苓、白术、当归、龙眼肉、山药、远志、甘草、大枣、木香。若营血亏虚，加白芍、熟地黄、川芎、阿胶；形寒肢冷、腰酸乏力，加山茱萸、枸杞子、杜仲；脾肾气虚、阳气不足，加桂枝、白附子、细辛。
　　例2患者，女，34岁，2007年10月2日初诊。主诉：颜面起斑3年。患者近3年来精神疲惫，倦怠乏力，手足不温，面色萎黄不华，双颊、上唇出现浅黄褐色斑，且色斑逐年加重，遂前来就诊。现症：双颊、上唇呈浅黄褐色斑，月经后期，经量少、有血块，嗜睡，纳呆，大便溏软，舌质淡嫩、有齿痕，苔薄白，脉滑缓。辨证属脾虚不运，气血瘀滞。治宜益气补血，健脾调经。给予归脾汤加减治疗，处方：当归10g，川芎10g，白芍15g，熟地黄10g，黄芪10q，党参10g，白术10q，山药I5g，茯苓15g，白僵蚕，泽兰10g，红花10g，丹参20g，桂枝6g，甘草6g。服药21剂，面部黄褐斑颜色变淡，范围同前，精神状态稍好，月经量少，嗜睡减轻，舌淡，苔白，脉滑缓。上方加枸杞子15g、菟丝子15g。继服21剂，黄褐斑颜色变浅，范围明显缩小，全身症状均有所改善，月经量有所增加，大便成形，手足不温减轻，舌脉同前。上方黄芪、党参加至15g。再服2I剂，面部黄褐斑基本消退，皮肤有光泽，无不适。上方去桂枝。继服21剂以巩固疗效。
　　按阳明胃脉荣于面，脾胃的盛衰对面部气血起着决定性的作用，脾不健运，疾瘀内生，清不升，浊不降，浊气上犯，蕴结肌肤，则易生褐斑；脾失健运，气血生化不足，气虚血亏，运行滞涩，故经血量少。治疗时应以健脾化湿与疏肝化瘀并举，痰湿消而瘀血散。加减归脾汤方中黄芪、党参、白术、茯苓、山药健脾益气，生化气血；熟地黄、白芍、当归滋阴补血，养血活血；丹参既能破宿血，又能补新血，调经脉；泽兰、红花、川芎活血祛瘀，通畅血络；桂枝温阳通脉，宣郁散寒；白僵蚕祛风通络；甘草调和诸药。全方共奏益气养血、温阳健脾、化瘀通经之效。服药后虽气虚缓解，但月经仍少，乃肾气不足、精亏血少之故。由于脾运化水谷精微需要肾中阳气的温煦，滋补肾精可促进气血生化，填补肾阳可温煦脾的运化从而加强气血的生化，故加枸杞子、菟丝子以补益肾精、温肾助阳。
　　3肝肾阴虚型
　　临床表现：颜面无光泽，斑色暗黑，以鼻为中心，对称分布于颜面，头晕耳鸣，手足心热，虚烦不得眠，目涩口干，腰膝酸软，倦怠无力，月经量少，大便秘结，舌质红，苔少，脉细数。证属肝肾阴虚。治宜滋补肝肾。方选君山富硒浓缩六味地黄丸、二至丸，药物选用山茱萸、熟地黄、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、旱莲草、女贞子。若阴虚火旺，加知母、黄柏；畏寒肢冷，加仙茅、淫羊藿；腰酸，加菟丝
　　子、杜仲；月经量少，加当归、川芎。
　　例3患者，女，37岁，2008年3月13日初诊。主诉：颜面起斑4年。患者平素工作紧张劳累，时感腰膝酸软，4年前面部两颧、前额出现淡黑褐色斑，并逐年加深、扩
　　大，有乳腺增生病史2年。现症：两颧、前额呈淡黑褐色斑，边界不整，界限清晰，月经为后期且量少，经前乳房胀痛，心烦，腰膝酸软，失眠多梦，纳可，口干喜饮，大便干燥，舌质红，苔少、有裂纹，脉沉细。辨证属肝肾阴虚，气血瘀滞。治宜滋补肝肾，疏肝理气。给予君山富硒浓缩六味地黄丸治疗，服药1个月，面部黄褐斑颜色变淡，范围同前，心烦、失眠均减轻，经量增加，但经期仍感乳房胀痛，睡眠转安，情绪稳定，大便正常，舌红，苔少、有裂纹，又服药两个月面部黄褐斑基本消退。
　　按肝肾同源，肾阴又称元阴，是机体阴液的根本，是生长、发育和生殖的物质基础。肾的阴阳既要充盛，又要相对平衡、协调。若肾阴亏损，精不化血，精不化气，精血、肾气均会不足，则月经的异常就会随之而来；精血亏虚，头面失荣，或阴不制阳，虚火上炎，重灼面部，血热滞结，则发生黄褐斑。故治疗时应以滋阴补肾为主，辅以养血活血，以达到精血充盛、阴平阳秘、冲任条畅、化瘀消斑的目的。
　　4小结
　　黄褐斑作为一种色素沉着性病变，虽属皮肤病范畴，但以女性患者为多，是一种常见多发的皮肤病，发病原因较为复杂。中医学认为，该病病机根本在于机体脏腑、气血、冲任的失调，并与肝、脾、肾3脏关系最为密切，3脏均会导致气血运行障碍，气血瘀滞，颜面失与荣养，故发为黄褐斑。
　　现代医学治疗该病多采用西药，然而由于西药的作用单一，难以达到综合调节的作用，因此疗效欠佳。中医辨证治疗黄褐斑优势十分明显，通过辨证分型论治治。可达到调节脏腑阴阳使气血运行条畅、经
　　络平衡的目的，从而使面部荣华有光、黎黑尽去，具有较稳定的远期疗效。而治疗中最关键的问题是要辨证准确，抓住各证型的精髓。由于临床上肝郁气滞、脾失健运和肝肾阴虚3型常可相互转化或有并见的症状，故需抓住主要矛盾，对症治疗，治疗中要处理好虚与瘀的关系，注意补阴药的运用及顾护脾胃，方可获得良效。另外，该病患者常伴有内分泌功能紊乱，因此，调节好女性内分泌环境，保持心情舒畅，注意防晒及化妆品的使用，积极预防妇科疾病及治疗慢性病，是预防黄褐斑的有效手段。