家庭医疗基于国医大师张震疏调气机理论探讨慢性咳嗽

　　特别提醒：
　　患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬！
　　国医大师张震导师继承先贤理论，系统总结阐发气的生理功能与发病特点，形成了以气机失常为核心，疏调气机为主线，疏调气机汤为具体措施的一套行之有效的理论体系。国医大师张震认为，疏调气机治疗法则：标本兼顾，攻补得宜，病、证、症三对应而有所侧重。制方理念：疏调为本，一体两翼，不偏不倚，便于化裁。组方设计：以四逆散为核心基团和主体，辅以健脾益气为两翼及协同增效药物。功效：疏肝解郁，疏畅气机，理气和血。主治：肝郁不舒，气机失调。
　　人体气机升降理论来源于《黄帝内经》，升降出入是气机运动的基本形式。《素问六微旨大论》说：无不出入，无不升降，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。所谓常守，即升降出入四者互为因果，恋守勿失。《医学求是》：明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。人体气机升降有3组主要矛盾：心与肾为升降之根本、脾与胃为升降之中轴、肝与肺为升降之外轮。脏腑气机的升降犹如一架生命之车，使人体生命活动正常运转不息。
　　首先是升降出入在呼吸活动中的体现。就升降而言，肺主肃降，肝主升发；就出入而言，如清叶霖的《难经正义四难》〔1〕所言呼出心与肺，吸入肾与肝。呼吸之气正因肝肺之一升一降使其升降有序，心肺肝肾的一呼一纳使浊气出而清气入，从而呼吸均匀自然，各脏腑功能活动正常。
　　从慢性咳嗽的病程较长、反复发作、临床表现特点等方面分析，慢性咳嗽与中医的内伤咳嗽是异曲同工的，其外在表现相同，肺部的不适与咳嗽之间互为因果，导致慢性咳嗽反复发作的情况。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病因多为痰、热、虚，风邪也是致病的重要因素，因风为百病之长，肺为娇脏，风邪最易侵犯于肺，致咳逆上气。风盛挛急，日久则致咽喉发痒、阵发性剧烈咳嗽等。
　　验案举隅：
　　张某，女，29岁。2019年12月14日就诊。2个月前因外感后出现咳嗽，咽痛，流涕，自服阿莫西林颗粒、头孢克洛等药，症状缓解不明显，近日咳嗽加重，咽痒即咳，口干、口渴，遇刺激性气味咳嗽加重。
　　处方：小柴胡汤加减化裁：
　　柴胡10g，黄芩12g，桔梗10g
　　炒枳壳10g，法半夏15g，浙贝母15g
　　连翘12g，荆芥10g，蝉蜕10g
　　甘草6g
　　2剂，水煎服，日1剂。
　　二诊后仅服药1剂病全愈。
　　柴胡性味苦，微寒。归经归肝、胆经。
　　笔者通过多年临床治疗本病经验总结，认为此病以少阳枢机不利、风痰郁火夹杂为其病机。患者就诊时基本为外邪将除的阶段，病位已不属太阳之表，显然也未至阳明之里。久咳不愈亦为正邪相争的一种表现，表示正邪相持不下，欲进还出，正符合半表半里之谓。临证表现为：阵发性咳嗽，咽干咽痒，或咽痛，胸胁苦满，咳甚胸痛，甚则小便自遗，或往来寒热，遇刺激性气味等会诱发咳嗽不止，不欲饮食，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。运用张老疏条气机理论，以小柴胡汤或柴胡枳桔汤化裁治疗此病，临床疗效甚佳。
　　黄芩性味苦，寒。归经归肺、胆、脾、大肠、小肠经。
　　小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，为和解少阳的代表方剂，其主症为：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
　　现代医家通过现代药理研究发现，小柴胡汤具有以下几个方面作用：
　　（1）具有类糖皮质激素样抗炎作用〔2〕；
　　（2）升高白细胞，增强机体免疫力〔3〕；
　　（3）抗组胺作用效果优于扑尔敏及赛庚啶〔4〕；
　　（4）退热解毒镇咳作用〔5〕。
　　基于小柴胡汤的抗炎、增强免疫力、抗组胺作用及退热解毒镇咳作用与现代医学中治疗咳嗽的消炎、抗组胺，解除气道痉挛的方法不谋而合，使小柴胡汤在临床上应用广泛。
　　枳壳性味苦、辛、酸，温。归经归脾、胃经。
　　笔者临床以小柴胡汤为底化裁，柴胡、黄芩为主药，两药一清一散，疏解少阳之邪，燮理枢机之变。桔梗宣利肺气、开发上焦，炒枳壳下气除痞、宽胸行气，二者一升一降，使气机得以升降自如。法半夏燥湿化痰、浙贝母凉润，消痰散结，对肺经燥痰疗效尤佳；荆芥、蝉蜕疏风止痒，两味一温一凉共行清热透邪之功；诸药合用，共行和解疏表、化痰利咽、宽胸畅膈之功，可使枢机运转正常，肺气肃降得当，上逆之气得平，咳嗽自止。
　　参考文献：
　　〔1〕叶霖。难经正义〔M〕。上海：上海科学技术出版社，1981：7。
　　〔2〕朱轶荣。小柴胡汤治疗感冒后阵发性咳嗽40例〔J〕。中国中医药现代远程教育，2012，10（19）：6061。
　　〔3〕宁宏。小柴胡汤合止嗽散治疗感冒后咳嗽疗效临床疗效〔J〕。内蒙古中医药，2016，35（15）：17。
　　〔4〕何萍萍，杨睿。陆先芬运用小柴胡汤论治咳嗽经验〔J〕。内蒙古中医药，2017，36（13）：4445。
　　〔5〕李红华。和解少阳法治疗感冒后久咳86例〔J〕。中国中医药现代远程教育，2016，14（10）：515270。