结节红斑（中医药治疗结节性红斑的临床经验）

　　结节红斑（中医药治疗＂结节性红斑＂的临床经验）
　　宋绍亮 肖相如频道
　　导读：今天学习结节性红斑的治疗。
　　01
　　概 述
　　结节性红斑是由于真皮脉管和脂膜炎症所引起的结节性皮肤病。
　　临床上多见于女性，男女之比为1：6.7，发病年龄多为20-40岁，常发于春秋季。
　　结节好发于小腿伸侧，很少发生于大腿及前臂。本病为急性过程，经3-6周不留痕迹而消退，但有半数为慢性过程，反复多年不愈。
　　02
　　临床心得
　　一、清热凉血解毒、活血化瘀、软坚散结为基本治法
　　脏腑功能失调，阴虚血热或内有湿痰，加之外感湿热，外邪引动内邪，而致湿痰流注、热痰攻注于皮下、肌肤，引起皮下结节、红斑。其病位在皮下、肌肤，与脾的关系密切。
　　其病机概而论之有虚（阴虚）、痰（湿痰）、火（痰火）、瘀（血热、血瘀）四端。病性属标实本虚，在本为阴虚血热，在标为瘀血、痰湿、痰核阻滞。而其基本病机为热毒炽盛，痰瘀阻络。
　　基本治法：清热凉血解毒，活血化瘀，软坚散结。
　　现代医学认为，结节性红斑的发生可能是机体对某些病原微生物（细菌、真菌等）抗原的一种迟发性过敏反应。
　　首先清热药对病原微生物的作用已被证实。
　　清热药物种类繁多，作者认为仍以辨证临床上应选用既能清热凉血解毒，又能活血化瘀，软坚散结的药物为主。
　　常用药物如生地、赤芍、丹皮、桃仁、红花、丹参、当归、紫草、白薇、旱莲草等。
　　二为针对迟发性过敏反应的用药。
　　如小柴胡汤中的柴胡、黄芩，以及连翘、苦参等，如黄芩的提取物黄芩甙、黄芩甙元具有抗变态反应的作用，能抑制肥大细胞的酶激活系统对过敏介质的释放，抑制过敏反应，长期服用能使过敏性水肿性炎症得以控制。
　　二、绝根本，注重祛湿药
　　祛湿在治疗本病中占有重要的位置。因湿性趋下，临床多以小腿部为多发，湿聚为痰，痰与热结，痰火外窜。
　　因此，釆取利湿解毒之法，使湿邪从小便而出，达到湿去热孤，因势利导，邪有出路的目的。
　　临证可选用性味甘淡平淡渗利湿之品，以搜剔湿热之蕴毒的药物，如土茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草等。
　　然利湿解毒终属分流之法，湿热之源责之脾胃，治内湿必先理脾，脾土健运，始能渗湿，燥湿健脾法可理其脾胃，祛其湿滞，脾胃得健清升浊降。
　　故常配伍平胃散加减治疗，方中苍术、厚朴、陈皮性味苦温燥湿，直达中洲，燥湿健脾，又可除在表之湿邪，与淡渗利湿解毒药同用，使湿源清流自洁，下窍通邪毒无以停留，以此分消湿邪。
　　三、治其标——注重化瘀散结药
　　结节是结节性红斑主要临床表现。
　　其基本病机皆为痰结瘀阻所致，因此，不论它们出现在哪个证型，活血化瘀，软坚散结的药物必须重用之。
　　如结节软而不坚者，要常用夏枯草、连翘、土贝母、土茯苓、薏苡仁、海蛤壳、生牡蛎等，以清热散结；
　　结节已形成者，常用三棱、莪术、桃仁、红花、夏枯草、皂刺、穿山甲等，以软坚散结；
　　肢体肿块者，可注重使用虫类药物，如虻虫、水蛭、地龙、蜂房、僵蚕、全蝎等，以活血化瘀，软坚散结。
　　四、配合外用药
　　①大青膏：大青叶60g，黄柏、大黄、乳香、没药、明矶、樟丹、黄连、芙蓉叶、铜绿、胆矾、五倍子各30g。以上药物研为细末，用凡士林调和成膏，摊于纱布上，外敷患处，每日或隔日1次。
　　②黄马酊：黄连、马钱子（打碎）各30g。将上药放入75%的酒精300ml内浸泡3-5天，密封备用。外涂患处，3~5次/天。
　　五、巩固治疗
　　部分结节性红斑患者容易复发，难以根治，复发的主要原因是邪毒未尽，遇外感邪气（上呼吸道感染、脚气感染、肠道感染等）而引发加重。
　　因此，当病情稳定后，还要坚持服煎剂与清热解毒的片剂交替使用，逐步过渡到片剂。
　　03
　　麻瑞亭先生的经验
　　结节性红斑，中医谓之红斑，亦属风湿历节范畴。系因伤卫气，遏闭营血，营热内郁，发于肌表所致。
　　临床特点为红斑高起，压之顽硬疼痛，多发于膝踝之间，夜间烦热作痛，黎明热退痛减，久久不愈。个别患者，痛痒兼作，难以入眠。患此者多系女性，男子少见。
　　痛为血瘀，不通则痛，痒为气滞，不畅则痒，气滞血瘀，循环受阻，所以痒痛兼作。气滞重者，痒而痛轻；血瘀者，痛痒轻。阴瘀则发热，阳郁则汗出，患此者多夜间烦热而不汗出，故多系阴瘀。
　　虽红肿高起烦热频作，但不化脓（有的搔之流血水）故非为阳盛血热之疮疡，而系风湿为患，所以用桂芍知母汤加减治之，去麻黄之辛散，重用浮萍祛湿热而达表瘀，并加用润肝熄风之品，活血化瘀以善其后。
　　方药：桂枝9g，炒白芍9g，生白术9g，粉丹皮9g，全当归9g，肥知母9g，炒杏仁9g，土茯苓12g，青浮萍12g，鲜生姜9g，肥大枣4枚。
　　方中桂枝疏肝升陷；生白术和胃理脾；炒杭芍、粉丹皮，活血化瘀润肝熄风；土茯苓强筋壮骨，利湿解毒；青浮萍通经解表，活血祛瘀；肥知母、炒杏仁，清肺润肺；鲜生姜和胃降逆，发汗解表；肥大枣补脾生血。
　　加减：血瘀重者，加赤丹参15g、延胡索6-9g，化瘀止痛；上热头昏者，加黄芩炭6-9g，以清相火；皮肤瘙痒，搔之出血者，加威灵仙3-6g，祛风止痒；
　　下寒者，加川附子片6-9g，以暖肾行瘀；关节肿痛者，加青风藤3-6g，疏利关节，祛风止痛；表不固，汗多者，加生黄芪15-30g，固表止汗。
　　外洗法：嫩桑枝250g、鲜槐枝500g，上二味煎汤外洗，加热再洗，3次/天，洗后用纱布裹患处以避风，用治踝部红斑最捷。
　　——史宇广,单书健.当代名医临证精华·痹证专辑[M].北京:中医古籍出版社,1998:74.
　　04
　　医案精选
　　一、高辉远医案——麻黄汤加味治结节性红斑
　　贺某，女，38岁，某医院医生，1991年8月6日就诊。
　　症见患者全身散在稍隆起皮肤的结节红斑，色若葡萄，大小不等，对称发生，四肢多于躯干，痒，舌质淡，苔白，脉沉细，病程已2月余，某医院诊断为＂结节性红斑＂。
　　曾服用肾上腺皮质激素、扑尔敏等西药，近3周及清热凉血利湿之中药20余剂罔效。
　　经人举荐而求治于高师，综上辨证为寒湿凝滞肌肤之候，治宜辛温宣通，祛寒开凝，用麻黄汤加味。
　　方药：麻黄5g，杏仁10g，桂枝6g，炙甘草5g，忍冬藤10g，连翘10g，赤芍10g，栀子皮10g，白鲜皮10g，滑石15g，蒲黄炭10g
　　服药3剂后，红斑见暗，痒止，7剂后大部分红斑消退，连投18剂病获痊愈，随访1月未见复发。
　　按语：西医认为本病是一种免疫生物学的反应性炎症症候群，皮下组织及真皮内小血管受累，病因较复杂。
　　中医属于＂肌衄＂范畴，传统中医认为＂衄家＂禁用麻黄汤，故一般医者不敢用之。高师尊古而不拘泥于古，应用麻黄汤加味治疗而获奇效。
　　——于有山.中国百年百名中医临床家丛书·高辉远[M].北京:中国中医药出版社,2004:103.
　　二、解建国医案——桂枝汤合四物汤加减治疗结节性红斑
　　程某，女，23岁，2002年8月30日初诊。
　　主诉：结节性红斑10余年，疼痛加重1月余。
　　现病史：患者自述10年前居处寒冷潮湿，双下肢小腿伸面出现红斑，按之疼痛，并逐渐累及上肢及腰背部，反复发作，曾先后就诊于重庆市多家医院，诊断为结节性红斑，中西药长期门诊治疗未效（用药不详）。故于今日特来求诊。
　　现症见：患者双下肢小腿伸面疔疮样红肿结块4-5枚（踝关节周围小腿后侧下端尤重），形如梅核，按之疼痛，压之褪色，遇温减轻，遇寒加重。
　　小腿后侧下段可见环状瘀斑，色紫暗，为以前所发红斑之后遗症，上肢及腰背部偶见少量红斑，冬重夏轻，病情加重与月经周期有关。
　　神疲乏力，体虚易感冒，烦躁易怒，腰膝酸冷，四肢不温，经期少腹冷痛，得温痛减，月经色黑夹块，二便正常。
　　舌质暗红，苔中根厚腻，脉细稍数。BP120/80mmHg。
　　中医诊断：瓜藤缠。辨属寒湿痰瘀阻滞经脉。
　　治宜祛风除湿，补益肝肾，化瘀通络排毒。
　　方药：独活15g，桑寄生30g，细辛3g，川芎30g，当归尾15g，炒杜仲30g，熟地黄20g，怀牛膝15g，炒山药30g，酒白芍30g，柴胡15g，鹿角霜20g，金银花（炒炭）15g，桂枝10g，五灵脂15g，蒲黄15g，冬桑枝30g，炙黄芪80g，菟丝子30g，制附片15g，蜣螂虫10g，丝瓜络10g，车前子30g，赤茯苓25g
　　姜枣为引，嘱其避风寒潮湿，适当休息，抬高肢体以减轻局部水肿。
　　二诊：服药7剂，病情明显减轻，双下肢红斑疼痛减轻，仍有咳嗽、乏力、困倦、怕冷，但较前好转，舌暗苔白。
　　上方制附片由15g增至20g，鹿角霜增至30g，继服7剂。
　　三诊：患者自述服药14剂，精神爽快，无明显不适，畏寒减轻，气力较前大增，腿部仍有红斑沉着，压之不痛，且较前变软，大便偏干，牙龈肿，月经色黑夹块，舌质瘀暗。
　　效不更法，原方去蜣螂虫，加生地黄20g，继服7剂。
　　3月内，患者门诊间断中药治疗，2002年12月陪朋友就诊时，自述双下肢红斑消退，无疼痛，健康如常人。
　　按语：本病始发为正气不足，风寒湿邪侵袭，与气血搏结，致寒湿血瘀阻滞经脉，瘀为有形之邪，结为斑块，形如梅核。
　　《素问·逆调论》所谓：＂营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁不用＂。
　　故首先要从气血着手，以四物汤合桂枝汤养血和血调营卫，用大剂量的炙黄芪运行一身之气，补气行血；
　　患者起病于10余年前感受寒湿之邪，病程日久，久病及肾，久病必瘀，故以独活、桑枝祛风除湿邪；桑寄生、牛膝、杜仲、菟丝子、怀牛膝、鹿角霜、制附片等补益肝肾，强壮筋骨；
　　柴胡、白芍、五灵脂、蒲黄、蜣螂虫等舒肝活血；车前子、赤茯苓化瘀利水。全方共奏祛风除湿，补益肝肾，化瘀通络之效。
　　——郭玉梅，苏春燕.解建国教授疑难病治验4则[J].河南中医,2004,(24)3:22.
　　三、金起凤医案——木防己汤合当归四逆汤加减治疗结节性红斑
　　刘某，女，54岁，1991年10月4日初诊。
　　反复双小腿起红斑结节，疼痛4-5年。
　　近1个月双小腿结节又增多，胀痛明显；伴下肢沉重，手足发凉，关节疼痛，遇寒加重，大便溏。
　　体检：双胫前两侧有桃仁大至蚕豆大的淡红色结节70余个，有压痛。舌淡、苔薄白，脉沉。证属脾虚湿盛，寒湿下注，络阻血瘀，治以健脾化湿，温阳活血，通络散结。
　　药用防己12g，白术12g，黄芪15g，茯苓皮20g，生薏苡仁30g，干姜3g，当归10g，桂枝6g，炮附子10g，白芥子10g，丹参30g，鸡血藤30g，7剂，水煎服。
　　药后结节缩小，手足发凉减轻，上方去生薏苡仁，茯苓皮，加山药20g，7剂。药后大部分结节消退，上方继服14剂后，双腿结节均消失，痊愈。随访至今未复发。
　　按语：结节性红斑与中医文献中所记载的＂瓜藤缠＂相似，好发于小腿胫前两侧。发病机理为湿热下注，气血运行不畅，湿浊痹阻经脉，导致络阻血瘀、结节丛生。
　　另外，金老认为本病虽以湿热血瘀型居多，但也有少部分为寒湿血滞型，症见下肢沉重、肢端发凉、舌质淡、苔薄白或白腻，脉沉迟或缓，属脾阳不足、水湿内生、温化无权、寒湿下注、络阻血瘀而成，故加炮附子、白芥子、桂枝以散寒、消肿痛，合活血通络及健脾除湿之药可建奇功。
　　——李映琳,周德瑛.金起凤老中医治疗结节性红斑举隅[J].北京中医药大学学报,1994,17(1):42.