膝关节镜（掌握膝关节镜手术入路点）

　　膝关节镜（掌握膝关节镜手术入路点）
　　膝关节镜手术不同于开放手术，多数操作均在镜下进行，所以准确建立膝关节镜手术通道对于手术的顺利进行非常重要。在建立手术通道之前，应熟悉膝关节解剖体表标志。膝关节镜手术相关体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。
　　膝关节镜手术入路
　　1、2—前外、内侧入路；3—中央入路；4、5—髌骨上外、内侧入路；6、7—后内、外侧入路；8、9—髌旁外、内入路
　　根据手术需求，膝关节镜的手术如图所示。其中膝关节镜前外侧及前内侧为标准的手术入路，在膝关节间隙的上缘，髌腱旁15mm即内外侧膝眼凹陷处，一侧作为关节镜入口，另一侧作为器械入口，进行关节内探查和手术操作，必要可附加髌腱正中入路（髌腱正中髌骨下极向下10mm）。1.前外侧入路
　　前外侧入路是膝关节镜手术最基本的手术通道，膝关节镜手术建立的第1个通道通常由前外侧通道开始。
　　具体方法：膝关节屈曲90°，触及髌骨下极，顺其向下确认髌韧带外侧缘，同时确认膝关节外侧间隙。在关节外侧间隙近端约1cm，对齐髌骨外侧缘的位置（即髌韧带外缘），此处按压时可以感觉阻力较小，习惯上称之为＂软点＂。在此处使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髌韧带朝向股骨髁间窝方向做一戳口，切开关节囊。此时应该注意避免刀片戳入太深而伤及外侧半月板前角或髁间窝内的韧带组织，也可使用小直血管钳辅助戳开关节囊并扩大内口以方便关节镜鞘管引入。关节囊切开后，使用钝头的鞘管内芯（trochar）连同鞘管插入到髁间窝，然后轻柔伸直膝关节，改变trochar的方向使之滑过股骨滑车进入到髌上囊。撤出trochar，置入30°关节镜镜头，关节腔内注入生理盐水。
　　前外侧通道涉及局部解剖结构比较简单，由浅至深依次是皮肤、皮下组织、深筋膜、髌下脂肪垫外侧部分和关节滑膜层。通道周围没有重要的血管、神经、肌腱等结构，通道朝向股骨髁间窝方向，内口位于外侧半月板前角上方。器械插入角度或位置错误可能导致关节软骨或半月板前角损伤。
　　一般在建立前内侧通道之前，可以先做膝关节腔的初步探查。探查顺序一般为：髌上囊、髌股关节、外侧沟、内侧沟。探查内容包括关节滑膜形态、有无屈伸过程中与股骨前髁嵌顿的异常滑膜皱襞、髌股关节软骨情况等，关节内游离体常见于髌上囊和内外侧沟。探查结束后逐渐屈曲膝关节，使镜头滑过内侧髁表面进入内侧间室前侧。
　　2.前内侧入路
　　膝关节屈曲90°状态下，镜头进入内侧间室前方间隙后，即可在镜下创建前内侧通道，具体方法：旋转镜头使视野朝向前侧，可以观察到内侧半月板前角的边缘和前侧关节囊，按压内侧＂软点＂（内侧软点的确定方法与外侧类似），在镜下观察以评估前内侧通道皮肤入点，这时使用腰穿针头有助于准确建立前内侧通道。使用一注射器针头向髁间窝方向刺入关节腔，镜下调整针头在关节囊上的出针点，使之位于内侧半月板前角边缘近端约0.5cm。腰穿针方向尽可能平行于胫骨平台，与建立外侧通道略有区别的是，前内侧通道可距离髌韧带内侧缘1~1.5cm处建立，过于靠近髌韧带边缘的前内侧通道对ACL解剖位重建不利。腰穿针定位满意后拔除，沿相同入点和方向使用11#尖刀片横向皮肤戳口进入关节囊，镜下监视刀片在关节囊内的入点和深度，以避免半月板、关节软骨或韧带结构副损伤。
　　前内侧通道由浅入深的解剖学层次与前外侧通道一致，在关节镜监视下使用针头定位，在准确建立前内侧通道的同时，可以有效避免组织结构副损伤。前外侧和前内侧通道建立之后，可以先用刨刀清理妨碍术野的滑膜组织，然后进行膝关节腔的进一步探查，探查顺序为内侧间室、髁间窝、外侧间室。探查膝关节内侧间室时，将膝关节置于10°~30°的屈曲位并施加外翻外力，同时保持胫骨轻度外旋位有利于探查顺利进行。从前内侧通道置入探钩，由后到前探查内侧半月板，注意探查半月板的下表面和各个部分的张力是否正常。内侧半月板探查结束后探查内侧股骨髁和胫骨平台内侧的关节软骨，在镜下做膝关节全范围屈伸以探查股骨髁。内侧室探查结束后，膝关节屈曲90°将镜头退回到髁间窝。髁间窝探查内容包括髁间窝的宽度、深度和边缘，ACL、PCL的形态和张力。可以参照探钩前端的宽度评价髁间窝的形态，过窄的髁间窝可能对交叉韧带造成卡压。合并骨关节炎的患者，增生的骨赘会明显改变髁间窝的宽度。髁间窝探查结束后，膝关节＂4＂字体位并施加内翻外力使外侧间室张开，镜头进入外侧间室进行探查。与探查内侧间室类似使用探钩进行外侧间室的探查，主要探查结构包括外侧半月板、关节软骨、腘肌腱裂孔和腘肌腱。一般情况下外侧间室较内侧间室松弛，所以外侧间室结构较容易探查，前外侧入路置入30°关节镜观察外侧半月板前角尤其是其下表面存在困难，这时可以将关节镜从前内侧通道置入来观察外侧半月板前角。3.后内侧入路
　　虽然前外侧和前内侧通道可以探查大部分关节腔内结构，但是如果需要完整地探查后关节囊、摘除后关节囊游离体以及进行PCL重建等操作时，经常需要建立后关节囊的工作通道。
　　一般先建立后内侧通道，具体方法如下：膝关节屈曲90°，关节镜从前内侧通道置入监视髁间窝，从前外侧通道置入1枚交换棒，在关节镜监视下，将交换棒经由PCL和内侧股骨髁之间插入后内侧关节囊，该过程一般有明显的滑入落空感，然后用关节镜替换交换棒就使镜头进入后内侧间隙。将镜头旋转对准内后侧股骨髁可观察到内侧半月板后角的边缘、股骨后髁关节面以及后关节囊，关闭手术室照明灯可在膝关节后内侧皮肤表面观察到透光现象，体表触压后内侧通道的入针点（一般在股骨后髁后方和关节线近端各0.5~1cm处），镜下观察关节囊的突起，确定合适的关节囊内入口位置，与建立前外侧通道类似使用腰穿针辅助定位，然后在皮肤戳口，使用直钳或trochar在关节镜监视下钝性插入关节囊，建立后内侧通道。
　　后内侧通道周围局部解剖相对复杂：按照前述的定位方法，膝关节屈曲90°时，大隐静脉和隐神经在其前侧2~3cm处；＂鹅足＂腱性部分在其远端，通道穿破部分缝匠肌肌腱，在股薄肌肌腱上方0.5~1cm处；在进入关节囊时，膝上内侧动静脉在其前侧约1cm处。皮肤戳口后，使用直钳钝性略作剥离并进入关节囊可以最大限度地避免上述结构的副损伤。
　　将关节镜由后内侧通道置入，从前外侧通道置入探钩，穿过PCL和内侧股骨髁之间的间隙进入后侧关节囊，在此探钩的帮助下，可以更加全面地探查后内侧关节囊内的各个结构。在PCL重建手术中，由于多次用到此通道，可以经此通道旋入工作套管；另外，为了更便捷地进行关节囊后方的操作，可以在其近端2~3cm处再使用相同的方法创建一附加的后内侧通道，也叫后内侧高位通道，由于重要的血管神经结构均在其前方或后方，内侧高位通道不会增加血管神经损伤的风险。在手术中，一般经由高位通道置入关节镜，而常规后内侧通道可以进行器械操作。4.后外侧入路
　　建立后外侧通道的方法与后内侧相似，膝关节屈曲90°，前外侧置入关节镜监视髁间窝，前内侧通道置入交换棒经由ACL和股骨外侧髁之间的间隙进入到后外侧关节囊。由于ACL和外侧髁的间隙较松弛，所以相对容易进入后外侧间隙。关节镜替换交换棒进入后外侧间隙后，将股骨外侧后髁作为体表标志，与建立内后侧通道方法类似，触压后外侧通道的皮肤入点，同样应用腰穿针定位，关节镜监视下钝性建立后外侧通道。
　　膝关节屈曲90°时，可以使腓总神经和股二头肌腱远离通道的位置。由于腓总神经位于股二头肌腱深层偏下方，所以在股二头肌腱上方进入可以避免伤及腓总神经。
　　5.中央入路
　　在髌韧带中线、髌骨下极1cm处做小切口，屈膝90°，将套筒穿刺锥向股骨髁切迹方向刺入，将膝关节伸直，套筒沿髌骨下方插入髌上囊。也可经髁间入路，观察膝后内侧关节间隙。如经中央入路或前内侧入路，内旋胫骨由后交叉韧带与股骨内髁之间进入后内侧关节间隙。也可经中央入路或前外侧入路，由前交叉韧带与股骨外髁之间的间隙进入后外侧关节间隙。先用30°关节镜引导套筒通过交叉韧带与髁间进入后关节囊，然后用70°关节镜观察后关节腔室更方便。6.髌上入路
　　经此入路关节镜置于髌股关节之间，可较好地观察髌骨关节面、股骨滑车及在不同屈膝角度髌股关节的对合情况，也可经内侧髌上入路行滑膜切除或作为出水通道
　　7.髌骨旁入路
　　在髌骨内侧或外侧做小切口，将套筒针向前内或前外侧方向穿刺。屈膝20°～30°，沿髌骨边缘下行即可达到膝前关节囊。用30°关节镜进行观察，内侧入路可看到外侧半月板的前角。此入路可观察髌前脂肪垫及内、外侧半月板前角。