有生育要求的宫颈上皮内肿瘤患者，是积极随访，还是直接手术呢？

　　宫颈上皮内肿瘤（CIN）是目前公认的与宫颈恶性肿瘤密切相关的癌前病变，随着宫颈癌筛查的广泛开展，有生育要求的育龄期妇女罹患宫颈癌前病变的检出率日益增加。CIN的治疗方式根据癌前病变的等级、患者的年龄、有无生育要求等而采取个体化的治疗方式。
　　宫颈上皮内肿瘤分为三级，即CINI、CINII、CINIII，随着级别的增加，发展为宫颈癌的可能性越大。根据目前国际的二分类法，将CINI归为低级别上皮内病变（LSIL），CINIII及大部分的CINII归为高级别上皮内病变（HSIL）。
　　因CINI的自然转归率可达60，所以诊断明确的CINI多推荐保守治疗，即通过积极的随访及抗病毒治疗。
　　HSIL发展为宫颈浸润癌的潜能较高，推荐积极治疗，宫颈锥形切除是简单有效的手术方式。HSIL中的CINIII距离宫颈癌仅一步之遥，虽然目前的研究表明宫颈锥切会增加早产、未足月胎膜早破、孕中期胎儿丢失的风险，仍推荐积极手术治疗。
　　但对于CINII治疗则存在争议，有的专家推荐积极治疗避免疾病进展造成不可逆的影响，有的学者则认为积极随访期待自然转归。
　　那么，有生育要求的CINII的年轻患者，是积极随访，还是直接手术呢？
　　2018年发表在BritishMedicineJournal的综述《Clinilcalcourseofuntreatedcervicalintraepithelialgrade2underactivesurveillance：systematicreviewandmetaanalysis》回顾了1973年至2016年8月Medicine、Embase和CINAHL数据库中的文献。
　　研究结果可帮助我们明确CINII是否要治疗及什么时候治疗。结果显示积极随访24个月，全部的CINII患者自然消退（转化为CINI或正常上皮组织）率为50，持续（2年仍为CINII）率为32，进展（发展为CINIII或宫颈癌）率为18。
　　这一研究在30岁以下的CINII的患者有更好的表现，病变自然消退率为60，持续率为23，进展率为11。
　　这一研究中的结果比早期发表的一些文章中的自然转归率更高，尤其是30岁以下的年轻女性，这给了我们充分的信心，年轻的依从性高的CINII患者可以在积极随访的情况下严密随诊，从而减少对宫颈癌前病变的过度治疗，让真正有可能发展为宫颈癌的患者得到有效治疗。
　　目前推荐的随诊时间为2年。同样的观点在2017年《中国妇产科临床杂志》上发表的《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识》中有指出：对于大多数女性而言，CINII为干预治疗的阈值。年轻女性有生育要求且经医生评价具有生育能力，如果组织病理学明确为CINIII，建议进行治疗。
　　如果组织病理学为CINII，可以每6个月进行细胞学检查和阴道镜再评价。观察过程中如果CINII病变持续24个月，或阴道镜检查为3型转化区，或病变面积增大或阴道镜评价较前加重，应给予治疗。
　　P16被认为有非常重要的临床意义用于CINII的分流，即P16阳性的CINII患者按照HSIL处理，P16阴性则按照LSIL处理，但是P16的存在只能对CINII的分流有临床意义，对于当前CINII是否会进展为CINIII没有指向作用。
　　研究表明P16、Ki67、HPVL1均不能预测CINII的未来发展趋势，但可喜的是，HPVDNA的甲基化的水平可能是HPV介导的转录过程中的重要的基因标记，可能导致疾病的进展HPV作用机制迷雾正在被层层拨开。
　　综上所述，对于经评估有生育能力的年轻女性，充分告知患者病情，具体病情个体化治疗，宫颈CINII可在严密监护下密切随访，根据随访情况决定下一步治疗方案。