儿童反复咳嗽气促贫血甚至咯血，需警惕这种疾病

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院林国有
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院陈楚雄
　　孩子出现反复咳嗽、气促、贫血甚至咯血，如果有这些临床表现的患儿，需警惕是否患上了特发性肺含铁血黄素沉着症！应及时到医院专科就诊。
　　一、什么是特发性肺含铁血黄素沉着症？
　　特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）是一种比较少见的、病因还不明确的肺部弥漫性出血性疾病。其特点是广泛的肺毛细血管反复出血，肺泡中有大量的含铁血黄素沉着，并伴有缺铁性贫血。IPH临床表现多为不典型，容易被漏诊或误诊，无特殊治疗手段，病情易反复，病程呈慢性过程，给患者生活质量带来严重负面影响，甚至致死。
　　二、它发生的病因是什么？
　　肺含铁血黄素沉着症病因未明，多认为与遗传、免疫、牛奶蛋白过敏、环境因素和铁代谢异常有关。现倾向认为与自身免疫相关。
　　三、什么人群比较容易患这类疾病？
　　好发于10岁以下儿童，以6岁以下儿童居多，患病率男女无差异。多数病例为散发。有同胞兄弟同患此病的报道，提示有常染色体隐性遗传的可能性。
　　四、它的临床表现是怎么样的？
　　它的临床表现较为复杂、多样、不典型，其特征性表现为缺铁性贫血、反复或慢性呼吸系统症状（如咯血、咳嗽、呼吸困难、喘息和发绀）和胸部影像学表现为弥散性肺实质浸润三联征。婴幼儿常表现为严重贫血，需反复输血。
　　国内资料报道具有三联征的患者仅占57。1，其他患者表现为仅有咳嗽、呕血或仅有贫血。约13的患者可能无咯血表现。部分患者肺部的症状极不明显，无咳嗽、咯血等症状，而以贫血为唯一的临床症状，因此，常易引起误诊和延误诊断。
　　五、如何诊断？
　　目前国内尚未制定统一的诊断标准，综合国内外资料，肺含铁血黄素沉着症的诊断主要依据应包括（1）反复发作性咳嗽、咯血和（或）贫血症状；（2）X线胸片或HRCT显示弥散性肺浸润和肺间质的改变；（3）痰、胃液、肺组织、支气管肺泡灌洗液中找到含铁血黄素巨噬细胞；（4）除外其他继发性肺含铁血黄素沉着症，如血管炎、风湿性疾病、免疫缺陷病、血管球性肾炎、肺结核、支气管异物、血管畸形和反复支气管肺炎等。其中具备（1）（2）条可以作为疑似病例，按肺含铁血黄素沉着症治疗；具备（1）（4）条则可确诊。
　　六、可用哪些药物来治疗？
　　一般来说，肺含铁血黄素沉着症治疗可分为两个阶段，分别为急性发作期和慢性反复发作期。急性发作期治疗包括糖皮质激素、机械通气与氧疗及输血支持治疗；慢性反复发作期治疗包括糖皮质激素，激素治疗无效时应考虑免疫抑制剂。
　　1、糖皮质激素
　　急性期首选糖皮质激素治疗。糖皮质激素能抑制抗原抗体反应，抑制巨噬细胞进入炎症区域和其吞噬作用，可改善毛细血管通透性，有抗炎及减少肺纤维化的作用。
　　处于急性肺出血期、贫血非常严重的患者，标准剂量的激素治疗可能无效，可以采用大剂量激素短程治疗，以控制急性期出血，获得缓解后再逐渐减量。研究表明小剂量激素长期维持治疗可以降低复发的风险，改善预后。
　　当口服激素能使病情缓解，但出现较重的不良反应时，可在激素逐步减量到一定维持剂量，并控制症状3个月左右加吸入激素治疗，通过局部用药，达到局部免疫抑制和抗炎作用，以降低肺损伤而减少急性发作，使症状缓解。目前，国内外均有采用激素吸人性疗法（如布地奈德、莫米松、氟替卡松鼻喷剂等）取得一定疗效的报道，并认为可以避免口服糖皮质激素的全身不良反应。其中布地奈德具有较高的糖皮质激素受体亲和力以及较强的首过代谢和较短的半寿期，其局部抗炎活性高。
　　辅助治疗药物如骨化三醇、钙剂、胃粘膜保护剂（如瑞巴派特等）等可降低长期使用激素引起的骨质疏松和胃粘膜损伤的不良反应。
　　2、免疫抑制剂
　　对于激素治疗效果不佳、反复或顽固出血的肺含铁血黄素沉着症患者，可以选用免疫抑制剂，如来氟米特、羟氯喹、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯等。激素和免疫抑制剂可单独应用，也可以联合应用。研究证实激素和免疫抑制剂联合应用可增加缓解率，得到较长时间的缓解。
　　羟氯喹具有免疫抑制和免疫调节作用，由于其不良反应较少，故目前临床广泛用于免疫性疾病的治疗，2010年Almeida等报道，在急性期予以泼尼松和羟氯喹的联合治疗，恢复期继续口服羟氯喹，并将泼尼松逐渐减量至停药，改为吸入激素，可以改善肺含铁血黄素沉着症者的生存情况。注意羟氯喹具有耳毒性，长期接受羟氯喹治疗的患儿可出现感音性耳聋，应予以高度重视。
　　中药雷公藤、白芍总苷都属于植物药，二者均具有免疫抑制作用。其中白芍总苷还具有明显的抗炎和免疫调节作用，可减轻患者的症状和体征，并能调节患者的免疫功能。
　　3、其他
　　丙种球蛋白应用于反复、顽固性肺出血患者及肾上腺皮质激素的辅助治疗。文献报道对于肺出血威胁生命的患者，应采取积极的干预措施，包括每月1次静脉注射丙种球蛋白，可以提高患者的生存率，待病情控制后转为常规治疗，如给予小剂量激素和免疫抑制剂维持治疗。
　　双嘧达莫具有抗血小板，改善微循环和免疫调节的作用，能改善患者的出血症状，也常作为肺含铁血黄素沉着症者的辅助治疗药物。
　　七、小结
　　虽然特发性肺含铁血黄素沉着症发病率极低，但多数患儿缺乏典型的临床表现，可能仅有某一种症状。有的患儿咳嗽症状可能很轻或不明显，甚至因不会咳痰、痰多咽下，咯血也不明显，仅有的贫血症状也常常因缺乏特异性而被忽视，又或者单纯被诊断为缺铁性贫血，导致肺含铁血黄素沉着症的诊断和治疗常延误，所以预后情况一般都较差。
　　因此我们应提高对肺含铁血黄素沉着症的认识，有条件者应行肺活检，肺活检是诊断肺含铁血黄素沉着症的金标准。做到早诊断早治疗，提高患儿的生活质量，减少病死率。
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