1月大男婴反复腹泻，竟然是这个病

　　2017年，我门诊上遇到一个非常罕见的婴儿腹泻病例，今天分享给大家。
　　那天上午，我门诊来了一个患儿家长，好像是孩子的奶奶，她拿着厚厚的病历资料前来咨询病情。孩子还在当地省儿童医院ICU，因为病情危重暂时过不来。
　　这个老太太好不容易得了一个大胖孙子奇奇，一家人视作掌上明珠。但是好景不长，厄运开始降临了。
　　就在奇奇出生13天的时候无明显诱因出现腹泻，排黄色稀水样便，每天78次，量中等。家人就带他到村卫生室，医生开了些蒙脱石散和益生菌吃，效果不佳。
　　在奇奇出生26天的时候无明显诱因大便带少量血丝，12次d。家人又带他到了村卫生室，医生开了头孢吃了一个礼拜，没有什么效果。
　　奇奇出生40天时候，出现发热，最高温度为39。0，予以口服布洛芬后体温能降至正常，但易反复。家人急坏了，就带着他去了县人民医院儿科就诊，儿科医生诊断为出血性肠炎，把奇奇收入院，予以头孢、磺苄西林等抗生素抗感染，炎琥宁抗病毒，酚磺乙胺、维生素K1止血，补液等对症治疗，住院治疗了4天症状未见明显好转。
　　奇奇还是不断的发热，大便还是粘液血便，一家人快要急疯了，带着奇奇去了省儿童医院消化科。儿科医生询问了孩子的病史，发现除了奇奇出生后8天因脐部炎症反应住院治疗3天外，其他出生史、生长发育史、家族史均无特殊情况。
　　门诊医生帮奇奇做了入院体格检查：孩子神志是清楚的，精神欠佳，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，全身浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜正常，咽部黏膜充血，颈软，心肺检查无异常，腹平坦，腹部柔软，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肠鸣音活跃，肛周无病变。
　　入院初步诊断慢性腹泻，于是完善检查，寻找病因。
　　我打开孩子厚厚的化验单一张一张看了起来。血常规
　　白细胞计数：12。13109L（参考值4。010。0109L），
　　淋巴细胞计数：0。89109L（参考值4。08。4109L）
　　大便常规
　　白细胞24HP，隐血试验阳性。
　　肝功能
　　丙氨酸转氨酶高：116。30IUL（参考值：740。0IUL）
　　谷草酰乙酸转氨酶高：125。90IUL（参考范围13。035。0IUL）
　　其他检查
　　血电解质、肾功能、心肌酶、凝血功能在正常范围，风湿全套、结核抗体检查阴性。
　　TORCH优生优育五项检测正常，血EB病毒、巨细胞病毒均在正常范围。
　　大便细菌培养、血培养普通及高渗培养阴性
　　免疫功能
　　体液免疫：免疫球蛋白IgG2。61gL（3。207。20gL）、IgM0。08gL（0。230。91gL）、IgA0。07gL（1。602。20gL）
　　细胞免疫：总T淋巴细胞为1。19（6473）、辅助诱导性T淋巴细胞为0。16（2936）、抑制性细胞毒性T淋巴细胞为0。99（2434）、CD4CD8比值为0。17（1。602。20）、B淋巴细胞6。15（1421）
　　我看这孩子血常规淋巴细胞低，免疫功能细胞免疫和体液免疫都低，可能存在联合免疫缺陷的可能，这种免疫缺陷容易引起极早发型炎症性肠病。
　　什么是极早发型炎症性肠病
　　极早发型炎症性肠病见于6岁以下儿童，尤其是婴幼儿。加拿大多伦多大学sickkids儿童医院Muise教授首先命名该病。
　　这个病存在于特定基因缺陷的患儿中，出生后很快出现口腔溃疡、腹泻、发热，部分还伴有肛周脓肿等，且极易发展为败血症，甚至导致死亡。更不幸的是，由于这类疾病伴有较强家族史，患儿的同胞兄长、姐姐可能已因类似疾病去世，对于一个家庭而言，更是雪上加霜。
　　一般来说，通过肠镜检查，会发现这部分患儿肠道有多发溃疡，极早发型炎症性肠病患儿发病年龄早、具有较强家族史，多由单基因缺陷所致，与儿童及青少年炎症性肠病的发病机制不同，而且患儿的消化道及全身症状更重，具有较高的病死率。我们医院诊治这个病在国内甚至国际上都非常出名。部分患儿通过造血干细胞移植治愈。
　　奇奇在外地ICU住院，来不了上海，我和他们医生联系了一下，做了肠镜检查。发现奇奇的横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜充血、水肿、点状糜烂出血，乙状结肠及直肠多发大小约0。51。0cm溃疡，周边充血水肿。
　　我建议奇奇家长再给孩子做一个基因检测，明确一下病因。
　　奇奇家长很为难，因为他们来自农村，看病已经花了好多钱了，现在测基因又需要一笔费用，一下子拿不出来。我当时还有一点科研经费，就对奇奇家长说，要不血样邮寄过来，我们出钱帮奇奇免费测一下基因，奇奇家长同意了。
　　很快孩子和父母的血样邮寄到上海。我叮嘱基因检测的老师一定要抓紧时间，因为一般需要3个月才能出结果，孩子疾病根本等不起。
　　2周后测序分析发现了问题。奇奇的病是白细胞介素2受体（IL2RG）基因突变引起的。妈妈是携带者，爸爸是正常的。
　　IL2RG位于性染色体，多个数据库已报道与严重的联合免疫缺陷相关。男性染色体是XY，女性染色体XX。家系验证分析结果显示，在母亲的两条XX性染色体上有一条X染色染上的IL2RG基因突了，这个有IL1RG基因突变的坏染色体遗传给了儿子奇奇，然后奇奇有上述临床表现，该变异为致病性变异。
　　奇奇爸妈结婚有25概率生个有病的儿子，25的概率生个携带致病基因但不发病的女儿，25的概率生个正常的女儿，25的概率生个正常的儿子。这样的妈妈以后再怀孕，可以通过抽羊水测孩子脱落的上皮细胞或者抽孩子脐带血可以检测到孩子是否有问题。
　　绿色表示正常的染色体，红色代表有病的染色体
　　奇奇目前诊断为1。婴儿极早发型炎症性肠病；2。重症联合免疫缺陷（IL2RG基因突变）。目前造血干细胞移植可以治疗这个病。这个病例太罕见了，我们科室在2019年《中华炎症性肠病杂志》首次报道该病，这是后话。
　　我赶紧打电话奇奇所在医院的主治医师，告诉他基因检测结果。那里的儿科医生说，奇奇仍有腹泻、反复发热，后来出现了脓毒症，多脏器功能衰竭，家属放弃治疗出院了，出院1周后死亡了。
　　我愣在那里，心里非常的难过。
　　参考文献：
　　1。L2RG基因突变致婴儿类炎症性肠病结肠炎一例报道并文献复习，中华炎性肠病杂志，2019，3（2）：149153。
　　2。X连锁严重联合免疫缺陷病一家系突变分析及产前诊断研究，中华儿科杂志，2012，50（11）：851854