这么热的天，什么样的病必须用附子呢？

　　唐祖宣善用经方治疗脱疽，特别擅长运用温阳方，现介绍如下，以作为大家治疗糖尿病足时的参考。
　　01灵活应用真武汤
　　真武汤有茯苓、芍药、白术、生姜、附子5味药物组成，功能温阳利水，是治疗肾阳衰微，水气内停的方剂。此方所治之脱疽乃肾阳衰微，脾湿肝郁所致。
　　临床辨证中常见肢端发凉麻木，跛行，疼痛，入夜尤甚，痛时内觉发凉，患肢苍白，黯红或紫红，破溃后伤口流清稀脓液，肉色不鲜，舌质淡白，脉沉细。若加干姜、黄芪、桂枝、潞党参、川牛膝，其效更佳。
　　病案举隅
　　某男，38岁，工人。于2006年6月20日入院治疗。
　　主诉：双下肢凉痛已3年，左足趾溃破已5个月。
　　入院症见：膝以下冰冷，剧烈疼痛，整夜不能入眠，剧疼时内觉发凉，暖之稍减，踝以下黯红，五趾紫黑，抬高患肢苍白，下垂黯紫，左大小趾溃烂已5个月，左大趾伤口3cm2cm，小趾伤口3cm1cm，色黯紫，无脓，足背、胫后、腘动脉搏动均消失，股动脉微弱，小腿肌肉萎缩，左腿肚33。5cm，右34。5cm。
　　趾甲增厚不长，汗毛脱落，皮肤枯槁。面色青黄，舌淡白多津，腰背冰凉，小便清长带白，脉细无力。体温正常，血压：9060mmHg。
　　此属肾阳衰微，脾湿肝郁，治以温肾阳，燥脾湿，疏肝木，方以真武汤加味。
　　炮附片、茯苓、黄芪、党参各、白术、桂枝、白芍、干姜、甘草、川牛膝。
　　上方加减服用，每日1剂，服药91剂后患者能步行2500m，且无跛行感，温度、颜色基本恢复正常，趾甲汗毛开始生长，足背动脉微能触及，腘动脉恢复良好，但胫后动脉仍无。左腿肚35。8cm，右腿肚36cm，伤口愈合，经追访12年未复发。
　　按语：仲景对真武汤的运用，既原则，又灵活，为后世的方剂运用树立了典范。临床运用时应不受病种的限制，只要有真武汤的适应证，就以证为主大胆运用，如中医的疔毒和西医的炎性病变，不必拘泥于疔用清热，炎用寒凉的治疗法则。
　　今从其表现，辨证属肾寒水泛，以真武汤治疗，收到较好的疗效。
　　唐祖宣认为必须掌握真武汤的功能去针对性地辨病治疗，例如案中所举，运用真武汤强心通脉，服药后由于循环好转，促进炎症的吸收，缺血症状改善，所以真武汤的临床运用也要辨证、辨病有机地结合，才能扩大运用范围。
　　02举一反三巧用麻黄附子细辛汤
　　麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛3味药物组成，发散寒湿，温通经脉，是治疗肾阳不足，寒袭脉络的方剂，此方所治之脱疽乃阳虚寒盛，水不化气，表寒湿阻所致。
　　临床中常见手足冰冷，疼痛麻木，皮温低，脉沉细，常伴发热恶寒，身困乏力，面白唇淡，舌淡苔白。
　　病案举隅
　　某男，29岁。2012年7月6日来诊。
　　主诉：左手疼痛麻木1年，加重15天。
　　入院症见：面白唇淡，表情痛苦，左手冰冷，色呈苍白，疼痛麻木，入夜加重，舌淡苔白，右脉沉迟无力。皮温计测试，左手温度比右手相差2。5。
　　此属肾阳不足，寒袭脉络。治宜发散寒湿，温通经脉。
　　方用：麻黄、炮附子、细辛。
　　服药后即感左上肢发热，汗出，温度升高，后，温度正常，双手相等，色变红润，疼痛消失，临床治愈。
　　按语：麻黄附子细辛汤为温阳发表之峻剂，由于仲景论述简要，加之药物峻猛，局限了运用范围，唐祖宣细审仲景冠少阴病三字的意义，临床中从方证病机和药物的协同分析予以推敲，扩大了此方的运用范围。
　　三药均为峻烈之品，有有汗不得用麻黄之说，细辛不过钱之论，细审仲景之论，汗出而喘，无大热者用麻杏石甘汤治疗，实乃有汗用麻黄之例，此说不能为据，要以临证病机为主。
　　唐祖宣在临床中观察，少用有温经散寒之功，多则有下通肾气，内化寒饮之效，入煎剂内从没出现过中毒的表现。
　　虽大剂用麻黄，仅为微汗出，对于四肢病变，则有通其经，温四肢，直达病所之功。
　　要想提高疗效，尚需注意药物的煎服法，论中云，以水一斗先煮麻黄，减三升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。仲景谓之去上沫者，乃谓其所浮之沫发散过烈。
　　唐祖宣在总结50余年经验时说：盖麻黄之性，全在初煎之沫上，若去其沫则效用减矣。
　　唐祖宣在临床中常嘱患者三药合煎，不去其沫，三煎合于一起，多次频服，其疗效更佳，这些都是难得的经验之谈。
　　03妙用附子汤
　　附子汤由炮附子、芍药、茯苓、白术、人参5味药物组成，温阳益气，健脾祛湿，确为治疗虚寒阳微、脉络凝滞的常用方剂。此方所治之脱疽乃寒凝气滞，经络不通所致。
　　临床辨证中常见手足发凉，麻木疼痛，色呈苍白，潮红或青紫，恶寒身重，舌淡，苔白多津，脉沉细等症。
　　唐祖宣常以此方加减治疗周围血管疾病，如血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺现象、冻疮见手足寒冷和脉沉之症。
　　在治疗雷诺现象时加水蛭、桃仁、红花等通经活血药物；年老、体弱者酌加当归、黄芪；肢寒甚加细辛、桂枝。
　　病案举隅
　　某男，69岁。2005年2月2日入院。
　　主诉：双下肢疼痛发凉1年半，左大趾溃烂2个月。
　　入院症见：面色青黑，表情痛苦，剧痛难忍，入夜加重，心悸气喘，下肢冰冷，色呈黯黑，双足背、胫后、腘动脉搏动均消失，股动脉搏动减弱，左足大趾伤口腐烂，流清稀脓液。舌淡苔白多津，脉沉迟无力，脉率60次分。
　　证属脱疽，为寒凝气滞，经络不通所致，治宜温阳益气，活瘀通络。
　　方用：炮附子、潞党参、茯苓、黄芪，白芍、桂枝，白术，细辛。
　　服药3剂，疼痛减轻，夜能入睡35小时。上方加当归，服20剂后，伤口缩小，双脚黑色渐退。继服32剂，伤口愈合，剧痛消失，腘动脉已能触及。
　　按语：方中附子为温阳峻品，用以为君，临床体会，实能破阴回阳，除湿镇痛；心火不足，肾水克伐，附子可建温阳散水之功；土不制水，水气泛滥，附子则可蒸汽化水，温中补土。
　　附子虽为辛热有毒之品，以炮附子其毒已去矣。
　　掌握药物的煎服法，是提高疗效的关键，本方附子用量较大，需先煎半小时，再纳诸药，三煎兑于一起，浓煎频服，则无中毒之忧。
　　西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症和糖尿病足等，均可灵活参照上述三方治疗。