男子腹痛难忍先后被转入急诊科消化科，查出是要命的动脉夹层

　　胡湘海文汝南县人民医院消化内科
　　要命的腹痛诊断有多困难
　　各位朋友，如果我要说，腹痛的原因非常复杂，诊断腹痛非常困难，你会相信吗？也许你会说，不就是个腹痛吗？大不了做个彩超，做个CT，再做做化验，不就诊断出来了，难道还有特别困难的吗？
　　这是位54岁的男性患者，以劳累后腹痛2小时为诉就诊。2小时前因劳累后出现上腹部疼痛，逐渐加重，放射至后背，伴有胸闷，气促，心慌，大汗，面色苍白，就诊于当地医院，那里的医生感觉患者不是一般的腹痛，也许和心脏有关。
　　因为担心出问题，未给患者治疗，直接就让患者来到了我们驻马店汝南县人民医院急诊科，我们急诊科的同事接诊之后，根据患者腹痛放射至后背，伴有胸闷，气促，心慌，大汗淋漓，面色苍白，考虑这个腹痛不是普通的腹部疾病，很可能是急性冠脉综合征（一种紧急的冠心病，可能即将发生心肌梗死），立即给患者急查了心电图、心肌梗死全定量测定，结果显示全部正常。
　　这还会是什么原因呢？再查上腹部及胸部CT示：胃扩张，部分肠管大量积气，腹部平片：不完全梗阻，急诊遂以不完全梗阻把患者收到了我们消化内科。
　　患者入科后，我立即给患者做了认真全面的体格检查：左侧上肢血压11060mmhg，右侧上肢血压10550mmhg，腹肌稍紧张，右下腹轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。此时还不能确诊，但是，患者病情重，非常痛苦，我决定先想办法给患者缓解痛苦，根据腹平片肠道有较多积气，立即给予胃肠减压及灌肠，结果在灌肠后排出软便，还出现了鲜红色便血！这便血，按照便血的诊断思路，便血是真的，鲜红色，提示下消化道出血，按说应该选择结肠镜检查寻找出血病灶。出血的原因，需要考虑：1。痔，2。灌肠损伤，3。结肠息肉，4。结肠癌，5。肠系膜动脉栓塞引起缺血性肠病，6。溃疡性结肠炎等其他疾病。我也同时给患者完善了阑尾、肠管、泌尿系和心脏彩超等相关检查，结果均提示正常，经过短暂治疗后患者腹痛缓解不明显。
　　我曾经跟着梁宝松教授进修过一年，他带教的时候要求我们针对所有的患者诊断，必须按照临床思路去分析，不能一个症状对应一个疾病。结合这个病人的情况，上腹疼痛呈持续性，逐渐加重，伴随背部持续性放射痛，没有发热、腹胀、腹泻、皮肤无疱疹。按照诊断学要求，治疗效果不好，首先考虑诊断有问题！再按照梁老师总结的腹痛九问九思来分析，可以把复杂问题简单化，首先九问：1。发病的原因、诱因，2。疼痛的部位，3。性质，4。程度，5。发作时间，6。持续时间，7。加重缓解因素，8。有无放射痛，9。伴随症状。九思，1。首先考虑局部脏器引起的腹痛，2。临近脏器引起的腹痛，3。远处脏器引起的放射痛，4。皮肤和全身性疾病引起的腹痛，5。主动脉夹层和少见病，6。考虑完器质性疾病再考虑功能性疾病，7。急性腹痛首选考虑外科病，8。伴发热首选考虑外科病，9。先一元论再多元论。
　　经过这样的系统思考，唯一没有排除的就剩下主动脉夹层了，于是我立即给患者完善了胸主动脉及腹主动脉彩超排除主动脉夹层，约半小时后彩超示回示：考虑胸主动脉夹层，胸主动脉夹层可以解释腹痛，可是，患者灌肠后出现了鲜红色血便，伴有凝血块，这又是怎么回事？鲜红色血便，会不会有缺血性肠病？如果有缺血性肠病，会不会是肠系膜上动脉出了问题？于是和彩超科同事沟通，特别再次查看肠系膜是否有栓塞的情况，结果彩超提示：肠系膜上动脉夹层？？
　　腹痛的诊断终于清楚了，但是问题也来了，胸主动脉夹层同时合并肠系膜上动脉夹层？什么原因？这样的结果究竟对不对？我立即电话求助梁宝松主任，梁老师建议再次复查胸主动脉、腹主动脉特别是接近腹腔动脉区域，结果胸、腹主动脉正常，在接近腹腔动脉区域发现问题，最后确诊肠系膜上动脉夹层，真是一波三折。
　　这个患者终于诊断清楚了，我们把患者转到了上级医院，获得了正确的治疗。
　　通过这个患者的诊断过程，大家有没有体会到腹痛诊断的复杂性和困难点？遇到腹痛，最忌讳的就是头痛医头脚痛医脚！按照梁老师总结的九问九思，做好系统思维，我们就可以尽可能减少误诊漏诊，大家说对不对？