老年糖尿病患者如何进行营养管理？从治疗代谢综合征转向预防衰弱

　　老年糖尿病患病率的增加已成为一个主要的社会负担。尽管糖尿病新型降糖药物的出现拓宽了目前的治疗选择，但均衡的饮食和定期锻炼对糖尿病患者的管理仍至关重要。发表在Nutrients上的一篇研究介绍了老年糖尿病营养管理的更新，饮食干预的目的不仅是为了控制血糖，还需要预防衰弱、肌肉减少症和痴呆，从而为糖尿病患者提供最佳的医疗护理。基于最新的循证证据，该研究提出将老年糖尿病患者的营养管理策略从治疗肥胖代谢综合征转向预防衰弱。
　　糖尿病、衰弱、认知障碍与衰老密切相关
　　糖尿病和衰弱、认知障碍及痴呆密切相关：糖尿病与日常生活活动能力（ADL）减少密切相关。衰弱还与因年龄相关的器官功能储备能力下降而导致的跌倒、残疾、住院和死亡的风险增加有关。高血糖、低血糖、低HbA1c、胰岛素抵抗、腹型肥胖、心血管疾病、低体力活动和营养不良与糖尿病患者的衰弱相关。糖尿病也与认知障碍及痴呆密切相关，在一项纳入144项前瞻性研究的荟萃分析中发现，糖尿病导致认知障碍和痴呆的风险增加约1。52。0倍。
　　衰弱与认知障碍之间的相互作用：身体功能下降可能导致不活动或孤立，从而对认知功能产生负面影响；认知功能（包括执行功能）的下降也会对工具性ADL（IADL：购物、做饭和理财）和身体功能产生不利影响，因此，在老年人糖尿病护理中应考虑衰弱和认知障碍。基于以上内容，提出了认知衰弱的概念，将身体衰弱与尚未导致痴呆的认知障碍相结合，尽管是多因素的，但衰弱和认知障碍具有共同的病因，因此认知衰弱是预防痴呆时应考虑的重要概念。
　　老年糖尿病患者认知障碍和衰弱的机制：胰岛素抵抗、动脉硬化、慢性炎症、氧化应激、线粒体功能障碍与认知障碍、衰弱和糖尿病的发病机制密切相关。肥胖、营养不良、血糖控制不佳和体力活动减少是老年糖尿病患者认知障碍和衰弱的危险因素（图1）。
　　图1。老年糖尿病患者认知障碍和衰弱的机制
　　老年糖尿病患者的营养状况与认知障碍和衰弱的关系
　　肥胖：设置适当的BMI范围。老年糖尿病患者的肥胖在全球范围内不断增加。评价BMI时应谨慎，因为老年人的身高可能缩短，导致BMI被高估。肥胖是众所周知的心血管疾病风险因素，然而对于老年患者，尤其是糖尿病患者是否也如此，尚未完全明确。大多数研究都未能证实肥胖与老年糖尿病患者的心血管事件或死亡率之间的正相关性。另外高BMI对老年患者的认知障碍有保护作用，包括糖尿病患者。在韩国一项纳入40岁的患者研究中发现，较低的BMI与较高的痴呆发病率相关。这些研究结果表明，高BMI（30kg）应给予纠正，以防止功能残疾的进展，而低BMI（18。5kg）（这也是营养不良的诊断标准）也应在老年糖尿病患者中避免。
　　代谢综合征：代谢综合征（MetS）的特征是内脏脂肪蓄积并伴有包括高血压、葡萄糖不耐受和血脂异常在内的多种代谢紊乱。几项观察性研究表明，与单纯性肥胖不同，MetS可能是老年患者认知障碍的风险因素。然而，大多数研究纳入的是年龄75岁的人群，MetS对75岁人群认知影响的证据有限。此外，针对糖尿病合并代谢综合征患者的证据有限，未来的研究应该针对患有糖尿病合并MetS的老年患者。综上，在75岁以下的糖尿病患者中推荐预防MetS。
　　肌肉减少性肥胖：肌肉减少性肥胖定义为同时存在肌肉减少症和肥胖。糖尿病患者肌肉减少性肥胖的患病率高于非糖尿病患者。Kim等人研究发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的骨骼质量占体重的百分比显著降低，BMI和体脂百分比相同或更高。各项研究均显示肌肉减少性肥胖与动脉粥样硬化相关。在一项纵向研究发现，肌肉减少性肥胖人群中衰弱和ADL残疾的风险显著较高，而在单纯肥胖人群中不显著。
　　营养不良：对老年糖尿病患者的营养不良应特别注意。据几项小型研究估计，老年糖尿病患者中营养不良的患病率50。营养不良可干扰正常脑功能、促进认知丧失。此外，营养不良在衰弱和肌肉减少症的病理生理学中也有非常重要的作用。
　　体重变化：意外体重减轻是心血管疾病和死亡的另一个潜在风险因素。意外体重减轻是基于CHS衰弱的诊断标准，因此，即使是轻微的体重减轻，也应该定期监测体重，以便及早发现。在一项针对韩国糖尿病患者的队列研究中，不仅低BMI，而且体重显著变化（增加或减少10以上）也会导致糖尿病有关的痴呆风险增加，因此，老年糖尿病患者也应避免体重异常增长，相反，通过生活方式干预实现的有意识的体重减轻可以对身体起到积极的作用。
　　综上所述，老年糖尿病患者的营养状况不佳包括：BMI30kg、体重增加（10）、MetS（75岁）、肌肉减少性肥胖、BMI18。5kg、意外体重减轻、营养不良，不利于预防认知障碍、衰弱和死亡。
　　老年人糖尿病能量及营养素的摄入与衰弱和认知障碍的关系
　　能量摄入：建议摄入充足的能量，以降低老年人群衰弱的发生率和死亡率。欧洲临床营养和代谢学会的指南建议，老年患者的能量日需要量为30kcalkgd，且此能量供应值应根据老年患者的营养状况、活动水平、疾病状态以及耐受性进行调整，糖尿病患者也应采用这些建议。低能量摄入是老年糖尿病患者的死亡风险因素，老年患者每实际体重的能量需求应高于年轻患者，建议老年糖尿病患者摄入充足的能量以预防营养不良，病态肥胖个体除外。
　　蛋白质类：充足的蛋白质摄入对于降低老年人群的衰弱或死亡的发生率也非常重要。欧洲临床营养和代谢学会指南推荐的老年患者的蛋白质摄入量至少为1。0gkgd；急性或慢性疾病的老年患者推荐为1。21。5gkgd，此摄入量应根据患者的营养状况、活动水平、疾病状态以及耐受性进行调整。对于衰弱和肌肉减少症的高风险患者，建议增加蛋白质的摄入量。由于糖尿病是众所周知的肌肉减少症风险因素，除终末期肾衰竭患者外，应建议老年糖尿病患者摄入适当的蛋白质。
　　维生素D：维生素D缺乏与认知功能下降相关，几项研究报告发现，低的血清维生素D水平与肌肉减少症和衰弱相关。在老年糖尿病患者中，特别是肌肉减少症患者，推荐适当的维生素D摄入，但目前的研究未观察到补充维生素D后对认知功能的改善。
　　其他维生素：没有明确的证据表明维生素的摄入与糖尿病患者衰弱或功能性残疾之间的相关性。尽管B族维生素和抗氧化维生素理论上可以预防认知障碍，但关于维生素摄入与认知能力下降之间关联的观察性研究和调查维生素补充效果的随机对照试验显示出不一致的结果。在糖尿病患者中，没有一项随机对照试验显示维生素补充干预对糖尿病患者的认知功能有积极作用。
　　脂肪酸：研究发现，多不饱和脂肪酸（PUFA），尤其是3脂肪酸（W3FA）的摄入可能对预防老年糖尿病患者的心血管疾病和肌肉减少症而不是认知功能障碍具有重要意义。
　　地中海饮食和健康饮食：地中海饮食富含蔬菜、鱼、橄榄油和葡萄酒，已知可降低心血管事件的风险，被广泛认为是健康饮食。观察性研究的荟萃分析显示，高度坚持地中海饮食与显著降低衰弱和功能障碍的风险相关。尽管糖尿病患者的数据有限，但一些研究表明，坚持地中海饮食与老年患者衰弱的患病率和发生率降低相关。健康饮食模式（即健康饮食）通常被认为是水果、蔬菜和全谷物的高摄入量以及肉类、精制谷物、糖和零食的低摄入量，与地中海饮食不同，健康饮食不一定包括橄榄油和葡萄酒，使其成为一种适用于世界各地人的饮食。世界卫生组织关于降低认知减退和痴呆风险的指南也推荐地中海样饮食和健康、平衡的食物。基于这些结果，尽管目前干预性研究证据尚不充分，但仍应推荐地中海饮食或健康饮食，以降低老年患者衰弱和认知障碍的风险。
　　老年糖尿病患者饮食管理的策略转变
　　营养摄入对死亡率和身体功能的影响随年龄而变化
　　对一般人群的调查发现，在65岁的人群中，全因死亡和癌症死亡的风险随着蛋白质摄入的增加而增加；而在65岁的人群中，死亡风险随着蛋白质摄入的减少而增加。一项荟萃分析研究发现，健康饮食模式（高水果、蔬菜和全谷物饮食）可使65岁或以上人群的衰弱风险降低60，但在年轻人中并非如此。因此，老年糖尿病患者的饮食策略应随着年龄的增长从严格的治疗MetS肥胖的饮食限制转向预防衰弱和肌肉减少症的饮食，特别是高蛋白饮食、蔬菜、水果和鱼类推荐用于年龄75岁的患者。
　　饮食管理从肥胖代谢综合征转向衰弱的策略转变
　　老年糖尿病患者饮食策略从肥胖代谢综合征向衰弱转变尚无明确标准。在75岁或以上、有衰弱或肌肉减少症或有营养不良的患者中，应考虑向衰弱转变的策略。在此类人群中，应实施包括预防衰弱的饮食、进行抗阻训练、社会参与和支持以及最佳血糖控制的策略。
　　老年糖尿病患者的饮食处方的评估：对于老年糖尿病患者的饮食处方，应评估认知功能、身体功能障碍（骨骼肌减少、衰弱、IADL和BADL）、心理状态（抑郁）、饮食和药物依从性、家庭和社会支持、经济状况以及肾病等共病。用估计的肾小球滤过率来评估肾功能是非常重要的。老年糖尿病患者合并晚期慢性肾病（4或5期）的蛋白质限制应谨慎进行，因为它可能导致骨骼肌减少、衰弱和死亡率增加。经常监测肾功能、骨骼肌质量、肌力和营养状况是必要的，并确定是否有必要开具预防肾功能恶化、衰弱或日常生活能力障碍的饮食处方。
　　老年糖尿病患者预防衰弱的营养治疗：关于预防衰弱的营养治疗，推荐最佳能量摄入和高蛋白摄入。大量摄入蔬菜（维生素A、C、E和B族）和鱼类（PUFA、3FA和维生素D）是维持身体和认知功能的理想选择。包括地中海饮食在内的健康饮食模式对于提高老年糖尿病患者的生存率以及预防衰弱和痴呆非常重要。
　　饮食多样性是预防衰弱的另一种方法：据报道，饮食多样性与摄入推荐的营养密集食物（如水果、蔬菜和全谷物）和非推荐的食物（如加工肉类、咸零食和甜饮料）有关。在一项为期两年的纵向研究中发现，饮食和锻炼的多样性与衰弱的低发生率相关。
　　老年糖尿病患者应注意营养和降糖治疗之间的相互作用：老年糖尿病患者应注意营养和降糖治疗之间的相互作用。在口服降糖药中，使用磺脲类（SU）药物和胰岛素的老年人更有可能发生严重低血糖，从而导致痴呆、日常生活能力降低、心血管疾病的发生和死亡率的增加，低BMI也是严重低血糖的危险因素之一。为了避免低血糖，一些老年糖尿病患者的治疗指南根据ADL、衰弱、认知和痴呆等因素，推荐了宽松的血糖控制目标。
　　总结
　　胰岛素抵抗、动脉粥样硬化、慢性炎症、氧化应激和线粒体功能障碍是老年糖尿病患者认知功能障碍和衰弱的常见机制。健康的饮食模式包括最佳的能量摄入，高摄入量的蛋白质、蔬菜和鱼类，以及低摄入量的肉类、细粮、糖和零食，这些可能是预防老年糖尿病患者衰弱、认知能力下降或死亡的重要饮食策略。营养不良、体力活动缺乏、社交孤立、高血糖和低血糖是认知障碍和衰弱的常见危险因素。因此，将饮食策略转变为预防衰弱，结合运动、优化血糖和代谢控制，以及社会参与支持，可以延长老年糖尿病患者的健康预期寿命并改善生活质量。