关于子宫肌瘤的手术决策

　　本文为笔者日常临床工作中向子宫肌瘤患者说明病情及治疗选择的沟通记录。
　　子宫肌瘤，绝大多数为良性，但也有恶变的可能。
　　1。子宫肌瘤的治疗以手术治疗为主，手术方式包括：子宫肌瘤剥除术、子宫次全切除术、子宫全切术。三种术式各有优缺点。
　　子宫肌瘤剥除术，可保留子宫，对于有生育要求的女性，应该是第一选择。缺点是，肌瘤可能复发。
　　子宫次全切除术，为切除子宫体保留子宫颈的术式，对于拥有正常子宫颈的女性可以选择，与子宫全切相比，阴道顶端解剖结构未发生改变，子宫主要的韧带得到保留，盆底支撑结构完整。缺点是，术后不来月经，或会有少许月经，不能生育，残留的子宫颈也有再发生病变的可能性。
　　子宫全切术，子宫颈、子宫体都不保留，术后不用担心肌瘤复发，或子宫和宫颈的任何病变问题。缺点是，阴道顶端解剖形态改变，阴道可能略有缩短，盆底支撑结构被切断后重建。
　　如果我不强调，还是有人懵懵懂懂的并不知道，原来子宫全切后也不会有月经，并且不可能再生育。
　　再次强调，子宫全切术或者子宫次全切除术后，都不可能再有怀孕机会！
　　2。手术路径有三种：经腹、经腹腔镜、经阴道手术。
　　从手术创伤来说，经阴道经腹腔镜经腹，经阴道手术相对创伤最小。
　　从手术难度来说，经阴道经腹腔镜经腹，经阴道手术相对难度最大。
　　经阴道手术虽然创伤最小，但对盆腹腔的探查能力不如腹腔镜和开腹手术，无法探查其他盆腹腔内脏的情况。
　　腹腔镜下行肌瘤剥除术或子宫次全切除术，可能有播散性子宫肌瘤的风险，但概率很低。
　　经阴道手术，或者经腹腔镜手术，均属于微创手术路径，如术中遇到困难或者紧急情况，有可能更改手术路径，行开腹手术。
　　3。不同术式，不同病情，对手术路径的影响。
　　多发性子宫肌瘤，如要求保留子宫，不适宜微创，建议开腹手术，因微创下，无法发现肌壁间的细小肌瘤，术后复发的概率相对较高。
　　较大肌瘤、较大子宫的肌瘤剥除术，或子宫次全切除术不适宜经阴道手术，因操作空间狭窄。
　　4。关于意外发现子宫肉瘤的问题。
　　对于子宫肉瘤，虽然发病率很低，只是占子宫肌瘤患者中的极少部分。但是这极少部分患者在手术之前，我们并不知道它是肉瘤患者，于是就按照常规的子宫肌瘤手术方式做了手术。尤其是在选择腹腔镜手术的时候，极有可能增加种类播散转移的机会。
　　虽然存在这样的风险，也掩盖不了腹腔镜技术在子宫肌瘤手术治疗中的重要地位，因为为了极个别患者的利益，让绝大多数病人都去选择创伤更大，恢复更慢的开腹手术，并不可取。
　　但对于选择腹腔镜手术的子宫肌瘤患者，应当知晓腹腔镜存在增加子宫肉瘤播散转移机会的可能性。并同时应当知晓，你究竟是不是子宫肉瘤，只有在术后石蜡病理结果出来之后才能明确。
　　今天收治了一个多发性子宫肌瘤，子宫巨大，如怀孕34个月孕大小，年龄42岁，无生育要求。
　　我给出的建议是：
　　第一：手术切除范围，推荐子宫全切术，或者子宫次全切除术。
　　第二：手术路径选择
　　如行子宫全切术，可选择经阴道手术，或者经腹腔镜手术。
　　如性子宫次全切除术，可选择经腹腔镜手术，或者开腹手术。
　　患者提问比较集中的问题：听说绝经后，子宫肌瘤自己就会变小，可不可以不做？
　　绝经后，子宫肌瘤没有了雌激素的维持，确实可能缩小。但是，对于42岁的年龄，就已经长出来如此巨大的肌瘤，距离绝经还有漫长的八九年时间，如果现在不做手术，肌瘤势必还会长到更大，到时候手术难度更高。听说子宫对女人很重要，能不能不切子宫？
　　子宫对女人是很重要，但其最重要之处，仍在于生育。对于不再有生育需求的女性，面对一个严重病变的子宫，实在是没什么益处。它现在已经生病了，并且病得很重，并且这个子宫很难治得好，治好了你也不会用它来生娃，实在想不出保留它的意义。切除子宫后，不来月经，毒怎么排得出来？
　　来月经不是排毒，是流血。每个月，女性的子宫内膜都会由于雌激素的周期性变化，发生一次坏死脱落。流血的目的，就是要把这层坏死脱落的内膜冲刷出来。所以月经不是排毒，是流血，冲刷子宫里的脱落内膜。
　　聪明的丈夫一下子听懂了我的话说道：我明白了，月经不是毒素，是流血。来月经就好像洗杯子。子宫相当于杯子，杯子里的脏东西，就是要脱落的子宫内膜。而冲出来的血，就相当于洗杯子的水。子宫切了，杯子都没有了，哪里还存在洗杯子这回事。听说子宫切了，女人都不像女人了，性情都变了，母性都没了？
　　维持女性特征的关键因素，并不是子宫，而是卵巢。卵巢对于女性的地位，相当于睾丸对于男性的地位。切除子宫，并不会存在所谓不像女人了、性情都变了、母性都没了这回事。
　　为什么有的人会反馈说，子宫切除后，人就老得快了，很多这样那样的毛病就出来了。
　　这其实是更年期综合征出来了。很多人会把这个问题归咎于切除了子宫，其实并非如此。大家想一想，临床上因子宫病变切除子宫的高发年龄是多少岁？正好是4550岁之间，刚好是快到绝经的年龄。这些女性，切除子宫后，没过几年，出现更年期症状，能说是切子宫造成的吗？其实是她本身年龄到了，就该出现更年期综合征了，跟切不切子宫并没有必然联系。不来月经是不是就绝经了？
　　不来月经绝经。
　　绝经，是指随着年龄增长，卵巢功能逐渐衰竭的自然闭经。卵巢功能衰竭了，卵巢无法周期性控制子宫内膜了，所以不来月经了。这叫绝经。
　　而因为手术的原因，切除子宫后，这种不来月经，和传统意义上的绝经存在本质区别。切除子宫后，只是来月经的器官没有了，就像是患者家属所说的杯子没有了，所以不来月经了。而实际上，卵巢仍然有功能，仍然在发生周期性的变化，只是没有月经这个现象让我们明确感知而已。保留子宫颈可不可以？
　　宫颈是正常的，当然可以保留子宫颈了。但是保留子宫颈有保留子宫颈的问题，你必须得接受，这世上存在较小部分人，虽然目前子宫颈是正常的，保留子宫颈后，将来仍然有可能发生宫颈病变而再次手术。对性生活有影响吗？
　　这方面可以参考之前的文章《子宫切除后还能有性高潮吗？》。实际情况是因人而异的，本质上，和其他各种影响性生活的因素相比，子宫切除对性生活的影响并不那么重要。选择子宫全切，做腹腔镜还是做阴式？我希望创伤小一点！
　　对于如此巨大的子宫肌瘤，如果选择经阴道做，确实难度会大于经腹腔镜做。虽然经阴道做，更加微创，但是，因为子宫较大，手术过程中，因为操作困难或者紧急情况改变手术路径，转为经腹切口手术的可能性会明显高于经腹腔镜手术。经腹腔镜手术的难度相对而言是比较小的。但是经阴道手术确实能恢复更快一些，创伤更小一些。
　　作者：郭铭川
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