出现护理不良事件只会从护士身上找原因，太Low了

　　管理有五要素呢，怎么就只强调人的因素？别再这样分析护理不良事件了！只盯着护士不放有意思吗？你们身边出了这样的护理差错事件，是否也是这样进行的分析。
　　这样的案例随手掂来，比比皆是。
　　案例1
　　某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
　　我们来看它的原因分析
　　1、临床经验缺乏。
　　2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
　　再看护理管理对策：
　　1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
　　2、护士应掌握禁食病人的补液原则。
　　3、切记凭主观印象行事。
　　4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
　　5、加强低年资护士专科知识的培训。
　　再来一个临床案例！
　　案例2
　　某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。
　　原因分析有没有丝毫的改变呢？
　　1、临床经验缺乏。
　　2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
　　3、高年资护士责任心强，值得表扬。
　　整改措施，除了护士，还有别的新鲜点的对策不？
　　1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
　　2、加强低年资护士专科知识的培训。
　　3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
　　还有更多，全是从护士身上找原因的。
　　诸如此类的护理差错分析整改案例，在护理人员身边比比皆是，唯有如此的自省、自我掏心掏肺的剖析，医院管理层面、护理管理层才会认为你认识到位了、印象深刻了、懂得以后怎么做了。
　　不然，就会有人这样说：为什么同样的上班，为什么别的护士身上没出事，不良事件就发生在你的身上？！
　　这是有些人挂在嘴边的话。可谓是张口即来，丝毫不费丁点力气。
　　可是，这些护理差错事件的发生，真的只是护士单方面的因素吗？
　　管理上培训到位了吗？配套支持系统跟上了吗？护士的关怀想到了吗？使用的护理耗材是不是已被淘汰该换代了？有没有生产厂家源头上需要改进的地方？
　　不要出事了，只会把眼光定在护士单方面！这样做，对护士显然有失公允，看待、分析问题是片面的。
　　为什么每次进行护理不良事件分析，护士长第一条，总是爱写当班护士责任心不强？护士长写这一句很容易，想没想到临床护士对这句话已经反感再反感，可谓是厌恶无比？
　　为什么笔者对此深有感触？因为笔者写过此类的护理不良事件分析文章，也留下过当班护士责任心不强的字句，后台有护理同仁留言，直接了当地对此进行了抨击，至此，我才知道，这句护士们耳熟能详的话，对临床护士伤害有多深，反响有多激烈。至此，再遇有此类的护理不良事件，笔者都会慎用这句话。
　　因为，我看到这句话，也烦。
　　不是我们不用心，不是我们责任心不强，我们已经很用心了，我们的责任心也很强，可是很遗憾，这样的护理差错，它还是这样眼睁睁的发生了。
　　发生护理不良事件，护士们心里好受吗？
　　发生用错药事件，绝非护士一人之责。
　　美国护士玛丽用错药，与中国护士用错药，同样的蓝天白云下，国内外差距咋就这么大呢？
　　对于护士用药错误的预防，微信公众号患者安全里最近登载有肖明朝老师翻译国外针对护士用错药的译文，里面有些内容，值得国内护理界内外深思。下面，取其精华，把其中值得护理同仁们重视的要点摘要出来，与诸君共赏析之。
　　1、尽管运用了新技术和简化了流程，给药错误仍然普遍存在
　　在对用药错误的直接观察回顾研究中，研究人员估计、给药期间发生用药差错的中位概率为825。静脉给药的概率较高。很大一部分给药错误发生在住院儿童身上。最常见的给药错误是剂量错误、剂量缺失和吃错药。
　　2。护士用错药预防策略，包括低技术策略方案与高技术策略方案
　　护士用错药预防策略，有低技术策略和高技术策略之分。无论高低策略，目的都旨在确保给药安全。
　　低技术策略方案主要体现在标准化沟通、患者教育、优化护理流程、减少潜在错误、重点关注高危药物作用。
　　高技术策略方案
　　需要医院花费较大的成本，来助力护理临床工作不出用错药事件。
　　医疗系统中通常实施的高技术策略方案包括：确保药物正确的药物条形扫描码，确保患者正确和药物正确的腕带，以及用于静脉注射的智能输液泵以确保正确的给药速率，可以纠正滴定药物速度的过快和不足。
　　感悟：
　　看到没？预防用药错误，单单只是护士单方的因素吗？绝对没有这么简单！看到以上这些低技术策略、高技术策略，是不是对护士用错药的预防更加深刻，对护理工作的医院失误也更加的理解和同情了呢？
　　还有，全面质量管理中提到的人、机、料、环、法呢？人员、机器、原料、方法、环境现场管理中，有五个方面是需要现场的各级主管注意的，也是管理中的五要素。五要素呢，现在，你只讲人的要素，这不是以偏概全是什么，对当事护士公平、合理吗？
　　管理者，尤其是护理管理者，需要深思。
　　确保患者用药安全，绝不是护士单方之责，扪心自责一下！
　　护士