麻黄细辛汤（麻黄附子细辛汤灵活运用）

　　麻黄细辛汤（麻黄附子细辛汤灵活运用）
　　麻黄附子细辛汤，堪称是经方中的经方，应用得当，临床治疗范围十分广泛。这两篇文章所记录的四个医案，就是灵活运用的典范，药味精当，加减有法。
　　麻黄附子细辛汤加味治疗皮肤奇痒症
　　患者男，60岁，因周身皮肤瘙痒两月余于1月3日邀余出诊。
　　患者起病当天曾在山上松林中打柴；劳累一天，出汗较多。回家后，当晚即觉全身皮肤瘙痒，未曾理会。三日后始在当地卫生院诊治，西医诊断为＂皮肤过敏＂，经用西药＂强的松＂＂扑尔敏＂＂盐酸丙嗪＂等治疗数天无效，瘙痒逐日加剧，其后到某地级医院用西药＂氯化钙＂＂痒苦乐民＂等静脉注射数日，仍无好转。
　　此后，四处求医多人，先后服中药五十余剂，外洗药20余次，仍无明显好转，反增形寒肢冷，日淡不思饮食，精神萎靡。后由患者一亲友介绍，求余诊治。
　　诊时所见：患者上身赤膊，身披棉衣，旁置炭火两盆取暖，另有人为其搔痒。周身皮肤暗红，满布搔抓伤痕，多处有血及粘液渗出，皮肤灼热，触之粘手，全身有腥臭气味，舌质淡、苔薄白，脉沉缓弱。索检前医诸方，多为清热、凉血祛风之剂。
　　余以为表里俱寒，风毒内郁之证。治拟温经散寒，祛风止痒，予麻黄附子细辛汤加味：
　　生麻黄、炮附子、蝉蜕各10克，北细辛、升麻、生甘草各6克。每日一剂，连进三剂。
　　1月7日复诊：皮肤瘙痒大减，夜间已能安睡，精神好转，饮食增加，舌红少苔，脉细无力。守上方加当归15克，川芎10克。连服五剂，皮肤瘙痒消除，病告痊愈。随访三年，未见复发。
　　按：皮肤瘙痒一证，多因外感热毒风邪或血虚生风所致，治疗一般用清热解毒或凉血养血祛风之剂可获效。但本例患者年迂六旬，气血已衰，阳气不足，又入松林中劳作汗出，腠理开泄，风邪虫毒乘虚而入，郁于腠理，治法本应以解表祛风为上，而前医误用清热凉血之剂，反致引狼入室、闭门留寇。过服寒凉之品，必损人身之阳气，终成表里俱寒、风毒内郁之证。
　　故以麻黄附子细辛汤温散表里之寒邪，加升麻升阳透表，蝉蜕祛风，生甘草解毒兼缓麻附之辛燥，当归、川芎养血和血，宗＂治风先治血，血行风自灭＂之意。诸药合用，能温经散寒，养血祛风，而收全功。
　　麻黄附子细辛汤新用三则
　　麻黄附子细辛汤乃治少阴太阳两感的处方，其方温散兼施，表里同治。笔者根据本方所主乃少阴肾阳素虚，复感寒邪致病的特点，移治杂病，常常取得显著疗效。现举几则以就正于同道。
　　例一：偏头痛（三叉神经痛）
　　女，42岁，6月18日初诊。
　　患者自诉一周前因受凉突发头部左侧疼痛伴面部肌肉抽搐，经市某院诊断为＂三叉神经痛＂，给予西药治疗后面肌抽搐稍止，但头痛仍存，且剧烈时有如烧灼感，晨起恶心，面浮口淡，胃纳欠佳，舌淡苔少，脉沉细。此乃肾阳亏耗，浊邪上逆，与风寒之邪相搏，蒙络蔽窍所致，治以温阳散寒，降逆通络。
　　处方：生麻黄、吴茱萸、川芎、细辛各3克，淡附子9克，连服五剂，尽剂而愈。一年后随访未见复发。
　　按：本证乃素体肾阳亏耗，复受风寒之邪，浊阴之气上逆，故头痛、恶心。方用麻黄附子细辛汤加吴茱萸、川芎温阳散寒，降逆通络。其中川芎一味，乃治头痛之专药，故李东垣云：＂六经头痛，须用川芍＂，其功能疏外邪，升清气，并与吴茱萸同用，一升一降，共奏其功。
　　例二：脊背冷痛（骨质增生）
　　男，65岁，11月25日初诊。
　　7月初起自觉脊背及腰部酸痛，并逐渐加重，7月19日在市某院X线摄片检查诊断为＂第一腰椎唇状骨质增生＂。曾经西医及针灸治疗，疼痛时作时止。近日脊背冷痛，以清晨起床时为甚，痛甚汗出，舌淡苔润，脉沉紧。此乃少阴虚馁，督脉失养所致，治以温肾阳而补奇经。
　　处方：生麻黄6克，细辛3克，淡附子、鹿角胶（烊）各9克，狗脊12克。
　　七剂后痛减，复服七剂后痛愈。三年后随访，其间未发生过剧烈疼痛。X线片仍示骨刺存在，无明显变化。
　　按：督脉者，贯脊属肾，维系人身元气，当督一身之阳。少阴肾阳虚馁，无以温养奇经，故现脊背冷痛之证。方用麻黄附子细辛汤加狗脊、鹿角胶。麻黄祛寒邪，附子温命门，细辛外可散太阳之寒邪，内可温少阴之虚寒，狗脊、鹿角胶助阳而补奇经。诸药合用，故能取效。
　　例三：咳喘（慢支、肺气肿合并感染）
　　男，59岁，12月22日初诊。
　　素有痰饮宿疾，两天前感寒诱发，畏寒、咳喘，痰粘色黑，咯出艰难，胸闷，腰脊酸痛，大便溏薄，苔薄白，脉沉细。X线胸透提示：慢支、肺气肿合并感染。此乃肾阳不足，外寒引动内饮之证。治以温阳化饮，纳气归肾。
　　处方：生麻黄、淡附子各6克，细辛、沉香（后下）各3克。另以五子定喘合剂雾化吸入。三剂而平。
　　按：《素问·咳论篇》曰：＂肾咳之状，咳则腰脊相引而痛，甚则咳涎。＂本例肾阳不足，复感寒邪，引动内饮，使肺失宣肃，故咳喘症作。方以麻黄附子细辛汤助阳解表，加沉香以纳气归肾。复以五子定喘合剂（苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、桃仁）宣肺化痰，肺肾同治，疏补共进，故仅三剂而咳喘告愈。
　　体会
　　《伤寒论》方之应用，各药之间的比例很重要。如本文第一侧偏头痛，＂巅高之上，惟风可到＂，故用麻黄、细辛之辛味散之，但轻扬之剂，又不可过用，恐其升散太过，所以麻辛附的比例为1:1:3。
　　第二例脊背冷痛，除肾阳虚馁、督脉失养外，尚与天气转寒有关，＂风冷乘之，脉不得通＂而现冷痛之证，故本方加重麻黄用量以祛寒邪，其比例为2:1:3。
　　例三咳喘乃肾阳不足，外寒引动内饮，所以温阳化饮是其关键，麻、附之比是2:2，细辛用1，外可助麻黄散寒化饮，内可助附子温阳纳气。