骨外科做膝关节置换术，这48个细节要注意

　　您的身边有没有这样一群人？年过半百、饱受膝盖疼痛的困扰？医生建议换膝却克服不了内心的恐惧？怕创伤太大？担心后遗症？万一做不好会残废？
　　今天骨外科主任马学军就帮大家解答一下心中的顾虑，带你全面了解膝关节置换术。
　　什么是膝关节置换术？
　　膝关节置换手术目前来说已经是非常成熟的治疗方法，主要是把膝关节表面已经磨损成坑坑洼洼的软骨替换成金属的假体和高分子聚乙烯的耐磨垫片。简单来说就是将患者关节表面被破坏的部分切除一层，再将同样厚度的人工关节装在病变切除处的表面。人们之所以害怕做手术，是误以为把整个膝盖都换掉，事实上创伤并没有想象中那么大。
　　什么人需要做膝关节置换手术呢？
　　膝关节置换手术的适应症主要是老年患者的骨性关节炎，其次为类风湿性关节炎以及创伤性关节炎晚期。根据我科的收治病人情况来看，行换膝手术的病人入院主要症状是关节疼痛。活动多时，疼痛加剧，休息时好转。有的患者在久坐或晨起时自觉疼痛，稍微活动后症状减轻。疼痛可与天气变化、潮湿受凉等因素有关。随着时间的推移，如果骨性关节炎已经非常严重，关节软骨遭到巨大的破坏，就容易导致双膝出现关节畸形的情况，从而影响病人正常功能，最为常见的膝关节症状可能会呈现内翻或者外翻畸形。
　　假体能用多久呢？
　　这是很多病人关心的，假体的寿命不仅和假体本身的质量有关，医生的技术、关节匹配程度、换膝后的生活习惯、有没有再次受到撞击和自身基础病都会对假体寿命造成影响。在没有什么特殊意外的情况下，国内三甲医院膝关节置换约有6成以上的人可以使用到15年以上，约一半以上的人可以使用到20年。
　　膝关节置换术恢复期有多久？风险大不大？
　　膝关节置换术恢复期很快，一般两天就可以借助助行工具下地行走。当然完全康复与自身体质、饮食、环境、功能锻炼也有很大的关系。其中功能锻炼是决定关节功能恢复快慢的重要因素，因此绝对不能懒。
　　但是任何手术都有风险，原因包括医生技术、患者身体状况、年龄、术后锻炼等。当然医生在术前都会做好风险评估，术后也会通过一系列的护理措施和专业指导避免并发症的发生。所以并发症的发生概率是非常低的。
　　膝关节置换术有必要做吗？
　　对于骨关节炎比较严重的病人，置换术还是非常有必要的。只要符合膝关节置换手术指征，进行标准的膝关节置换后，对膝关节的功能改善以及疼痛减缓具有非常重要的作用。之所以会做膝关节的置换治疗，主要是因为膝关节的功能已经受到了严重的影响，膝关节的疼痛非常剧烈，严重影响行走。但膝关节置换能解决以上所有问题，从此方面看，膝关节置换手术对改善老年人的关节功能具有非常重要的作用。
　　术后的并发症都有哪些？
　　常见的术后不良反应有局部感染，下肢深静脉血栓和肺栓塞，假体松动，假体周围骨折，切口愈合不佳，膝关节粘连、僵硬、屈伸活动度差，关节腔积血，疼痛等。其中感染和下肢深静脉血栓都是比较严重的。要想预防这类并发症，病人要做是加强营养补充（主要是高蛋白饮食、补充充足的水分、维生素等）、家人应密切观察伤口有没有湿透或者暴露在外，并遵医嘱进行严格的功能锻炼、穿弹力袜、抗凝药物等治疗。这样可以大大减少并发症的发生概率。
　　全膝关节置换术是骨科目前最常用且疗效确切的技术之一，已经成为治疗晚期膝关节炎的可靠方法，做好膝关节置换术的关键点在于手术前全面的评估、详细的术前计划、深入的患者教育与沟通、熟练的手术技术（截骨技术及软组织平衡技术）以及充分的镇痛与康复等。今天就为大家分享做好初次膝关节置换术的48个细节，值得学习借鉴！
　　（一）术前问题（15个）
　　1、术前需要做哪些检查？
　　答：血常规生化ESRCRP下肢全长片（最好站立位）膝关节局部片髌骨轴位（Merchant位）片。
　　2、术前是否需要检查牙科？
　　答：无需常规检查；症状性牙龈炎需要治疗。
　　3、是否需要行尿液检查？
　　答：不需要！无症状菌尿无需治疗；尿路感染需要治疗。
　　4、类风湿患者是否需要停药？
　　答：生物制剂需要停药一个周期。
　　5、营养不良是否需要纠正？
　　答：需要，纠正到白蛋白35gL。
　　6、鼻腔MRSA是否需要筛查？
　　答：不需要常规筛查。
　　7、血糖控制在多少合适？
　　答：7。5～8mmolL。
　　8、既往关节手术有植入物者，何时行TKA合适？
　　答：至少间隔6个月后再进行关节置换术。
　　9、双膝是分期还是同期做？
　　答：我都是建议患者同期做（同一麻醉下），因为我双膝手术时间较短（52～90min），如果手术时间较长（如2。5h），则不建议同期做，会增加感染风险。
　　10、术前需要备皮吗？
　　答：对体毛茂盛者，建议修剪，不要用刀片刮；一般患者无需备皮；但所有患者术前均需要用洗必泰，或者至少肥皂洗澡。
　　11、是否需要备血？
　　答：单侧TKA不需要备血，双侧常规备血。
　　12、抗生素如何使用？
　　答：术前1次，术后1次。具体要根据医院条件及患者情况。
　　13、是否需要用氨甲环酸，怎么用？
　　答：常规用，术中静脉1。5g（松止血带前20min），术后3～6h再给予1。5g。
　　14、使用什么麻醉？
　　答：主要由麻醉医生决定，老年患者建议腰麻。
　　15、是否需要导尿？
　　答：单侧不导尿，双侧导尿。
　　（二）术中问题（26个）
　　16、用什么消毒剂消毒皮肤？
　　答：这个主要根据医院，建议用含酒精消毒剂。
　　17、是否需要用贴膜？
　　答：建议用含碘贴膜，否则切口周围不贴，其他地方需要用普通贴膜封住，且要间断性使用酒精消毒切口周围皮肤。
　　18、刀片是否需要更换？
　　答：皮肤与皮下组织刀片需要分开。
　　19、怎么选择入路？
　　答：前纵中皮肤切口，髌旁内侧入路。如果存在陈旧性纵形切口，则选择原切口；如果陈旧性横形切口，则行前纵中切口，与原切口垂直；如果有2个以上陈旧性切口，则选择靠外切口。
　　20、脂肪垫是否切除？
　　答：根据暴露需要部分切除。
　　21、髌骨是否翻转？
　　答：现在翻，以前不翻。因为我发现翻不翻对术后疗效无影响，而翻髌骨，暴露更好。
　　22、滑膜是否切除？
　　答：除了炎性疾病，或滑膜明显水肿者切除，否则不切滑膜。
　　23、如何选择假体？
　　答：我基本都是PS假体，以前基本是CR假体，建议大家使用PS假体，疗效更稳定，适应证更广。
　　24、截骨先后顺序？
　　答：先截股骨远端，再截胫骨。对暴露困难者，先完成所有股骨截骨，再截胫骨，因为完成股骨截骨后，胫骨更易脱出。
　　25、胫骨截骨如何选择对线（MAvs。KA）？
　　答：KA（KinematicAlignment，动力对线）和MA（MechanicalAlignment，机械对线）。我都用MA，建议大家用MA。KA是理想化对线，不可能精确化实现，而MA易于操作，疗效更稳定。
　　26、胫骨后倾怎么选择？
　　答：我采用解剖后倾，因为每个患者后倾不同。文献建议PS假体基本03；CR假体57。
　　27、髌骨是否置换？
　　答：不置换，但会做髌骨成形术（即髌骨周围去神经化髌骨骨赘切除剥脱软骨去除）。
　　28、测量股骨大小位于两个型号之间，如何选择？
　　答：我一般根据股骨髁横径决定，如果小号假体与股骨横径相同，则用小号，大号相同则用大号，因为假体侧方悬出（overhang）会刺激软组织，引起疼痛。（文献建议：对于CR假体，选偏小的假体；对于PS假体，选择偏大的假体，其可减小屈曲间隙，这有助于补偿因PCL切除而导致屈曲间隙过大。）
　　29、术中膝关节曲屈畸形角度可残留多少？
　　答：最好完全伸直，残留曲屈或过伸5可以接受。如果为类风湿，血友病等术前存在高度屈曲挛缩畸形者，术中可以残留20畸形，通过术后康复会完全伸直。
　　30、残留内外侧松弛度多少可以接受？
　　答：内侧不容许，外侧可以容许2mm张口。
　　31、是否用止血带？
　　答：我常规用。如果存在血管疾病则不用。但止血带压力要控制，一般比收缩压大100mmHg即可。
　　32、如何使用骨水泥？
　　答：骨面冲洗干净，骨水泥手工加压于骨面，骨面及假体下面涂抹骨水泥。
　　33、切口是否需要碘伏冲洗？
　　答：感染风险高的冲，否则不用。
　　34、是否需要放引流？
　　答：我是常规放。因为，以前一段时间不放，发现患者术后肿胀以及皮下瘀斑较为严重。
　　35、如果股骨假体前后径大小刚好，但是内外侧悬出（overhang），怎么办？
　　答：选择小一号假体，如果是前参考，则稍微后移四合一截骨导向器。如果是后参考，则不调整。
　　36、如何确定胫骨假体冠状面力线？
　　答：与胫骨机械轴垂直，术中可以参考胫骨嵴，并与之平行。
　　37、股骨旋转力线如何确定？
　　答：简单病例我采用测量截骨技术。复杂病例，我会联合测量截骨技术与间隙平衡技术确定。
　　38、胫骨旋转力线如何确定？
　　答：胫骨结节中内13。
　　39、前后参考如何掌握？
　　答：前参考：股骨前皮质为参考，前方截骨位置恒定，后髁截骨厚度发生变化；后参考：股骨后髁为参照，后髁截骨厚度恒定，前方截骨厚度发生变化。如果选择后参考，则无需特别注意后髁截骨量，因为是恒定的。如果选择前参考，对CR假体，可以无特别注意，因为其有PCL限制，不会导致屈曲间隙过大；但对PS假体，就要注意后髁截骨量，因为PCL切除导致屈曲间隙增加，如果截骨量再过多，则会导致屈曲间隙不稳。
　　40、如何缝合软组织？
　　答：深筋膜（最重要，要做到防水缝合），皮下，皮内；均用可吸收线。
　　41、如何镇痛？
　　答：关节周围注射鸡尾酒（配方：罗哌卡因，氟比洛芬酯，肾上腺素，地塞米松）。
　　（三）术后问题（7个）
　　42、如何抗凝？
　　答：均用（低分子肝素钠或利伐沙班）。如果患者出现皮下明显大块瘀斑，则停用，或由低分子肝素钠改为利伐沙班。
　　43、CPM机开始时间？
　　答：术后第一天用。
　　44、术后负重时间？
　　答：术后第一天即可负重活动。
　　45、如果术中关节没有完全伸直，术后怎么办？
　　答：嘱咐患者术后采用伸直位重物压膝关节（沙袋、盐袋，米袋均可）。
　　46、术后感染发生率？
　　答：我的患者无一例感染，文献报道1。
　　47、术后如何随访？
　　答：术后1、3、6、12、以后每年随访1次（建议随访时间为：术后1个月，3个月，1年，7年，以后每3年随访1次【LovelockTM，BroughtonNS。BoneJointJ。2018Jan；100B（1）：610。】）。
　　48、术后切口渗液怎么办？
　　答：7天，需要清创，如果深筋膜完好，清创皮下，缝合皮肤；如果深筋膜破裂，则需要彻底清创（更换聚乙烯垫片）。
　　膝关节置换，你必须知道的3个基本原则
　　Part01
　　3个基本原则
　　第一个原则是力线
　　人是直立行走的动物，关节需要良好的力线才能有正常、持久的负重，人除了要站着，还要行走、蹲下。
　　第二个原则是膝关节的旋转对线
　　这是为了实现上一目标而产生的。
　　第三个原则是平衡。
　　只有关节在各个方向的张力适应人体的需要，才能实现它的功能。膝关节最重要的平衡就是内外平衡，屈伸平衡和髌股平衡。
　　Part02
　　中立位对线
　　中立位对线，是由股骨头的中心向距骨的中心划一条线，膝关节的中点正好落在线上就是中立位对线。
　　如果膝关节的中点落在线的外侧，就是内翻（内翻膝）；落在内侧就是外翻（外翻膝）。
　　01、为什么要中立位对线？
　　人的生理膝关节是内翻的。在膝关节置换发展的历史上有很多的曲折，由于临床效果，假体设计和工具等的原因，最终将技术标准定格在0截骨。
　　随着技术的发展，可能这个理念会发生改变，比如机器人手术，运动对线的理念等等。
　　02、术中如何实现？胫骨侧
　　比较简单，垂直于胫骨力线截骨，胫骨的力线是膝关节的中点和距骨中点的连线。股骨侧
　　也要垂直于股骨力线截骨。股骨力线是股骨头中点和股骨髁中点连线，这条线不容易找到，但是股骨的解剖轴，股骨髓腔中点的连线是容易找到的。
　　股骨的解剖轴和力线轴有生理的解剖关系（即是我们常说的外翻角）。我们利用髓腔定位，根据外翻角，就可以做到股骨远端截骨平面与股骨力线轴垂直。
　　03、截骨厚度是多少？胫骨侧
　　截出的厚度是胫骨托和垫片的厚度，一般是9mm起步（内翻膝参照外侧），也就是说胫骨的截骨决定垫片的厚度。股骨远端
　　截出假体的厚度，一般是9mm，这样在伸直位就得到一个18mm的矩形间隙。
　　Part03
　　旋转对线
　　旋转对线是在屈曲90位定义的。由于胫骨有3的生理性内翻，为了实现伸直位的中立位对线，做了0的截骨，那么在屈曲90位，股骨后髁要做平行于胫骨的截骨，内后髁更靠近远端，这样截出来的骨，内后髁比外后髁厚，这条截骨线与后髁连线成3夹角，而且是外旋的，所以，外旋3是胫骨为了得到一个平行的间隙。
　　研究发现，内外上髁的连线也与这条截骨线平行，而髁间窝最低点的连线（即Whisite线）与这条线垂直。
　　01、截骨厚度是多少？
　　参照外侧截骨量截出假体的厚度，一般是9mm，这样在屈曲位就得到了一个18mm的矩形间隙。
　　然而，我们手术的目标就是要得到伸直位一个18mm矩形间隙，并且要垂直于下肢力线，这样在屈曲位也得到一个相等的间隙。
　　间隙是不是矩形，并不全是由截骨决定的，还有要考虑的就是软组织，内外侧软组织，屈伸间隙的软组织很多情况是不平衡的，那么，如何得到一个矩形间隙？这就需要谈到膝关节置换的软组织平衡。
　　Part04
　　软组织平衡
　　01、内外平衡
　　内翻膝的特点往往是内侧结构紧，外侧结构松。我们手术的目标就是要松解内侧匹配外侧，所以，内翻膝间隙的大小是由外侧决定的，而不是内侧。
　　02、松解技术
　　骨赘去除，软组织剥离，Piecrusting，平台缩窄等等。
　　03、外翻膝的特点
　　外翻膝是外侧结构紧，内侧结构松弛，我们手术的目标是，松解外侧或者紧缩内侧让两边的结构相等，这个原则又会涉及到更多的技术。
　　04、屈伸平衡的两种情况屈曲畸形
　　这种畸形的特点是屈曲间隙大，伸直间隙小，我们的目标是让伸直间隙增大，或让屈曲间隙缩小，目标是让两个间隙相等。
　　伸直畸形，则是伸直间隙大，屈曲间隙小，目标是增大屈曲间隙，匹配伸直间隙。髌骨平衡
　　有更多的维度：内外平衡，上下平衡。
　　内外平衡的目标是让髌骨有良好的轨迹，以实现膝关节屈曲功能；上下平衡是要求膝关节的位置对于髌骨不出现异常，即所谓的低位髌骨和高位髌骨。
　　Part05
　　内容总结膝关节置换的第一个基本原则是采取中立位力线
　　术中，胫骨的力线是膝关节的中点和距骨中点的连线，在股骨侧利用髓腔定位，使股骨远端截骨平面与股骨力线轴垂直，截骨厚度一般为9mm。第二个基本原则是旋转对线
　　参照外侧截骨量截出假体的厚度，一般是9mm。第三个基本原则是软组织平衡
　　包括内外平衡、屈伸平衡等内容。松解技术可以采用骨赘去除，软组织剥离，Piecrusting，平台缩窄等等。