我如何认识张仲景伤寒论六经辨证（六）

　　厥阴病：
　　《伤寒论》六经辨证中，唯厥阴病争议最多。因其条文中含厥阴二字者，仅仅四条。故近人陆渊雷先生称伤寒厥阴篇竟是千古疑案，篇中明称厥阴病者仅四条，除首条提纲有症候外，余三条文略而理不清，无可研索。又云：即以全身虚寒证为少阴，胃肠虚寒证为太阴，更无他种虚寒证堪当厥阴者，乃不得不出于凑合，此拘牵六经名数，削趾适履之过也。陆氏所言或许有所偏激，但有关《伤寒论》厥阴篇的争论确实一直存在，目前甚至有愈演愈烈之势。
　　目前针对厥阴病的争议有：
　　1、厥阴提纲的真实含义是什么？六经病其他提纲均很简略，唯厥阴病提纲内容最多，纷繁复杂，这样的提纲是否具有典型性、代表性？
　　2、乌梅丸究竟是治疗蛔厥的还是厥阴病主方？还是二者兼有？
　　3、厥阴病篇中，含有厥阴二字的仅四条，有症候的仅厥阴病提纲一条。后面的其他条文究竟是不是厥阴病？经考证《金匮玉函经》版和目前通行的所谓宋刻版不同，在前四条之后其他条文之前有厥利呕哕附五字，似乎支持厥阴病仅此四条的观点。但这一考证学的结果，却只能带来更大的疑惑，因为厥阴病仅此四条，将更难理解、把握和应用。此外，属于厥利呕哕的条文到底和厥阴病是什么关系，是包含于厥阴病、部分包含于厥阴病还是全部不属于厥阴病，仍不得而知？
　　此外，对阴阳气不相顺接的理解以及与厥阴病的关系，理解上也存在许多混乱。
　　4、对厥阴病的根本病机不明。其余五经的根本病机，都有一个一以贯之的特征，如太阳病的病机特征为表证，阳明病的病机特征为胃家实证，少阳病的病机特征为半表半里证，太阴病的病机特征为脾虚湿盛证，少阴病的病机特征为心肾虚弱证。唯独厥阴病，有主张伤热下寒者，有主张胃热肠寒者，有主张虚热者，有主张虚寒者。还有主张阴阳气不相顺结者。到底哪一条是根本病机，根本没有一个结论。
　　5、厥阴病用药全无特征。乌梅丸辛、苦、甘合用，寒、热、表、里俱全。吴茱萸汤则纯为温里剂，白头翁汤则纯为清热解毒剂，当归四逆汤则由为养血散寒剂。如此众多的方剂，很难归结出一以贯之的特征，这也导致对厥阴病病机理解的混乱。
　　那么伤寒论厥阴病其本质到底如何，笔者拟结合个人理解，在这里作一探讨。
　　其实，前面少阴厥阴机转证的论述，已经为解开厥阴病的谜团奠定了的基础。厥阴为风木，少阴在肾为水，在心为火，肾中又藏命门相火。心肾阳气阴精衰竭为少阴病之特点，肾虚则津液不能气化周流，复感外邪则少阴病形悉具。少阴肾之精亏则不能生肝之阴，为水不涵木，外邪夹寒水内抑于肝木则为母病及子。肝体阴而用阳之脏，水不涵木则肝体之阴亏，母病及子则肝用之阳挟相火而冲攻。少阴心属火，为肝之子，肝阳挟相火冲攻，循母来救子之势，则自然易循冲脉而直上胃、心、胸，如此则子不得救而反伤子也。此即厥阴病病机之大概，前面少阴厥阴机转以备矣。
　　厥阴病提纲证：
　　厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。本条消渴、其上撞心、心中疼热均为厥阴挟相火上冲而欲救心之热象。饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止则均为心肾阳气亏虚，火不暖土脾胃虚寒受纳腐熟无力之象。由此可见，此条解释本不难，难者是由于不知少阴厥阴机转之真正病机也。
　　厥阴提纲之主方，即蛔厥证之乌梅丸。蛔厥者其人当吐蛔。今病者静，而复时烦，此为藏寒。蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。此症若按蛔厥解释，自有诸家之说可通，此处不再赘述。为何说本证在病机上与厥阴提纲证无异，则尚需解释。病者静而复时烦，此为脏寒此句脏寒即心肾阳气不足的虚寒，而复时烦，正是肝气夹相火冲逆之象。烦而复止，止而复烦，正是其上撞心，心中疼热之象。蛔闻食臭出则等同于食则吐蛔，下之利不止等同于乌梅丸证又主久利。如上分析，则可证明乌梅丸为提纲证之主方无疑。
　　乌梅丸由乌梅、细辛、黄连、黄柏、当归、人参、花椒、干姜、附子、桂枝组成。本方以乌梅、当归养肝之体，为厥阴病之特色。黄连、黄柏清上亢之龙雷之火，其中黄连清以上逆于心胃之火，黄柏清尚未上逆而蠢蠢欲动之相火。花椒、干姜、桂枝散少阴之寒邪，并助心君之火（君火旺则相火自归其位，与用黄连并不矛盾），附子、细辛散少阴肾经脏之寒。此外，桂枝即可解表之邪，有能降里之逆气，一举而两得也。
　　厥阴经证：
　　厥阴经证，非从少阴传来，乃素体厥阴肝脏体用俱虚，阴血不足，阳气益虚。复感寒邪于厥阴经脉循行之部位，则出现血脉虚寒，或经气不通的现象。
　　血虚寒厥证：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。即为血虚寒厥的典型代表。肝血素虚，复感于寒则血脉为寒所凝，不能温煦四末，而手足厥寒，脉细欲绝。方中当归补血养肝之体而活血助肝之用，桂枝散寒而温血脉，芍药和营而敛肝血，草枣入脾而益肝血之源，通草通经脉而疗脉细欲绝，细辛散沉寒而疗冷痛。其内有久寒者是非止寒于经，尚寒于脏，乃肝、胃家之寒也。以吴茱萸、生姜辛温助之。因肝脏寒则易上逆，故以吴茱萸下气之品温之。
　　邪阻胸中证：《灵枢经脉》：肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上膕内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会於巅。其支者，从目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别贯膈，上注肺。肝经夹胃、贯膈、循喉咙，若骤感外邪，壅塞于此，则会导致胸阳不展，肝胃气逆，而出现一系列问题。如条文：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。外邪直入，雍阻经气，而其位又高，则可用吐法，令阳气发越则邪除而气通，故以瓜蒂散吐之。
　　寒犯肝胃证：肝经挟胃、贯膈、上出额，若寒邪中于肝经，所循之处功能即失常。如条文：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。即为此。
　　厥热胜复证：
　　厥阴病厥热胜复证即相当于少阳病往来寒热证。所不同者，前者是心肾之虚寒与肝藏之相火交争而互有进退；后者为外感之风寒与少阳之阳气交争而间歇发作。故厥热胜复证，厥胜热消则说明命门之火为心肾之虚寒所灭，故必死无疑，若厥与热等则尚有阳复之机。若热胜于厥则为阳复太过，就会导致肝木之相火横行无制，就会或发痈脓，或便脓血，或为喉痹，便会引出之后的白头翁汤等证来。
　　附相关条文：
　　伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见厥复利。
　　伤寒始发热，六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。
　　伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者，自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。
　　伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者，其后必便脓血。
　　伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。
　　阳回厥愈证：
　　厥阴病本质为心肾虚寒，寒水内侵，而厥阴肝木夹命门相火冲逆而欲上救其心，下救其肾。若救之不及则阳亡而死；若救之太过，阳复有余则上为喉痹，中发痈脓，下便脓血。若阳复既非太过，也无不及，则疾病渐愈，往往表现为渴欲饮水者，少少与之愈。
　　附相关条文：
　　厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。
　　伤寒，热少厥微，指头寒，默默不欲食，烦躁数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。
　　下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。
　　下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。
　　阴胜阳衰症（少阴病）：
　　若是纯属虚寒的厥逆，严格意义上说，不属于厥阴病，而属于少阴病。若虚寒下利厥逆至极而毫无阳复之象，或仅有阳复之征而无阳复之力（极度烦躁，躁无暂安时等），则必然是死症。
　　附相关条文：
　　诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。
　　伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。
　　伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非为蛔厥也。
　　伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。
　　病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。（354）
　　伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。（358）246
　　上脱下竭（虚阳外越）证：
　　本证为阳亡于上，阴脱于下，其戴阳，或发热，或汗出不止，伴下利不止，厥逆者。本证为肾虚至极，肝脏龙雷之火一发即携命门之火飞入九天之上，病者也将驾鹤西去了。
　　附相关条文：
　　伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。
　　发热而厥，七日，下利者，为难治。（362）247
　　大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
　　下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。
　　呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者难治。四逆汤主之。
　　伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此为亡血，下之死。
　　下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
　　阳复太过证：
　　厥阴病，若厥阴风木挟命门之火上救于心，下救于肾，祛尽阴寒，而犹不能自止，则会形成阳复太过的实热证。命门之火，倾巢而出，故其所发制热，必既毒且烈，夹肝气之冲击而为热毒，则必致血败肉腐，而为痈脓。治疗则当以清实热之法，如白头翁汤，黄芩汤等。若阳气能复行于三阳之中，则可以三阳病之法治之，所谓透热转气，则反为顺证（详见下厥阴病机转）。
　　附相关条文：
　　伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。
　　伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。
　　下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
　　下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
　　热利下重者，白头翁汤主之。
　　呕家有痈脓者，不可治，呕脓尽自愈。
　　下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。
　　上热下寒证：厥阴病为肝火上亢，而心肾虚寒，故当慎用吐下。若下之，则往往少阴虚寒益甚而出现下利加重而下部脉不见，若吐之则上逆更甚而致咽痛吐血。此时，当温肾阳而回厥逆，清肝火而和营血，温清并用。若复有表邪内泻者，尚需发越以散邪，多并用，庶可挽救于万一。
　　麻黄升麻汤证：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。本证表邪未解，大下之后，邪气内陷，结热于胸中，胸阳反不得舒展，故出现寸口脉沉而迟（邪结之象），手足厥逆（阳气不展之象）。下部脉不至、泄痢不止（少阴寒甚之象），咽喉不利，吐脓血（厥阴之火上冲之象）。本病确实难治，清肝火则伤肾阳，发表邪则阳易脱，温下寒则助相火。免为一方麻黄升麻汤：麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草。方中，麻黄、桂枝透陷于胸中之表邪，石膏、知母清已化之内热，黄芩、芍药清少阳之郁热，升麻、天冬解毒透热而主吐脓血，葳蕤、芍药、当归养肝体而敛相火，苓、术、姜、草健脾而止下利。从本方可见，下利不止、下部脉不至当非少阴虚极所致，倘若如此，则本方断难不致阳脱阴竭而死。应当是表邪内邪，阳气内郁而不展为主要矛盾，方可用本方救之，其利，当以协热利理解之。
　　干姜黄连黄芩人参汤证：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。本来是虚寒下利病人，再去采取吐下的方法去治疗，这时，下就会导致肾阳更虚，吐则会引动肝气上冲，就格拒了。格拒什么意思呢，表现就是吐泻更厉害，而且一吃东西就吐。这种情况下，就用干姜黄芩黄连人参汤了。为什么虚寒的下利，用了下法后，还要再用黄芩、黄连清热呢？道理和乌梅丸证的分析差不多，引动肝气上逆，则肝气易挟相火，这个黄芩是清相火的、而黄连是清由肝入胃之胃火，饮食入口即吐，也是有热的典型表现。实际上，方中黄连、人参，也可抵消部分黄连、黄芩导致的虚寒泄痢的情况。本方是缓急剧烈吐泻、出现用药格拒现象的有效良方。
　　厥阴机转证：
　　前面的阳回太过证，其阳回主要是局部的痈脓，为难治。而这里的厥阴机转证，主要是指厥阴之热透入三阳，而有从阴出阳之机，属于透热转气，为顺证。
　　转阳明病：
　　阳明白虎汤证：若厥热胜复，热胜而寒却，热邪弥漫于阳明气分，则可表现为白虎汤证的热厥。如条文：伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。
　　阳明腑实证：若热迫胃肠，未腐血肉而反烧灼于气分，则可煎灼水谷而为燥屎，成阳明腑实证。因厥阴之气冲攻，故虽有燥屎，谵语，而仍有下利。见下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤条。
　　转少阳病：
　　小柴胡汤证：呕而发热者，小柴胡汤主之，本证为厥阴阳复之热，未透入阳明气分而透入少阳气分，故表现为小柴胡汤证。所以未透入阳明者，还是与阳复之热未盛，太阴脾土素虚有关。
　　转太阳病：
　　栀子豉汤证：下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。本条非典型的太阳麻黄桂枝证，而是热透于胸中，有冲表而出之机的症候。因胸中为太阳之部位，故归属于太阳病。方中栀子清热于中，豆豉透热于外，也是火郁发之之意。
　　按：对厥阴病的重新认识具有重要意义，具体如下：
　　一、可以深入了解伤寒论的编排规律，而不需要根据自己的要求去移动经文，因为三阴三阳篇，每一病均有其机转证，体现了该病的动态发展趋势。唯有不移动经文而在本篇中解释，方可从立体动态的角度对六经传变形成整体宏观的把握。做到这一点，是把伤寒论学活，用活，以不便应万变的重要突破点。否则，就只能是见点不见面，盲人摸象，沦落到以方对病，削脚适履，去研究所谓的方证、药证了。同时，也可以防止另外一种错误倾向，就是脱离病机去抓所谓的主证，若信奉但见一证便是，见到和书上描述相似的症状就用经方，那结果就只能是撞大运了。若撞上了，便谓经方能治大病，经方能治难病，写于医案，传于后人，再经后人吹捧，就成了所谓的经方大家了。若撞不上，则要么换方重撞，要么转而求之于时方，但唯一相同的一点是，若不见效，则绝不记录入其医案当中。后人见到的，照样还是其神来之笔，丝毫不损其经方大家的名头。
　　二、可以还原厥阴病的全貌，厥阴病有经证，有本证，有机转证，圆机活法，头头是道，再也不用象陆渊雷那样，看见厥阴病仅仅四条，就叹为千古医案了。
　　三、可以在实用中解决重大临床问题。厥阴病的特点，便是素体虚弱基础上的肝木挟龙雷之火上攻。这一现象，在当今人群中非常普遍，也有广泛的适应症。而且厥阴龙雷之火，所致之热均为实热，多腐肉蚀骨，成脓成疮，与当今各种恶性疾病颇为符合，深入研究厥阴病之治法方药，可有望解决当今大量存在的疑难病症甚至绝症。
　　四、解决温病和杂病、瘟疫的六经归属问题。历代伤寒家，治疗温病均从三阳经病立论，但对严重的温病、瘟疫，如烂喉痧、白喉、暑温、春温等，从三阳病认识甚为牵强，治疗上也平白无故被温病家分去半壁江山。因为你就算再能强词夺理，三阳病除了少阳病提纲有咽干的描述外，很少有咽痛、咽喉脓肿、生疮的论述，这个问题你作何解释。而且，温病初起，即多无表证，相反气血两燔却很常见，用三阳病也很难解释。而且，温病气分证仅仅是个开始，往往不是相阳明病说的万物所归，无所复传，而是越来越重，直至死亡，又如何解释。若无视这些问题，而盲目地宣传某些人的疗效，你又让后人如何学习。但这些问题若从厥阴病解释则若合符节，因厥阴病本身就多由素体亏虚的少阴体质而来，少阴虚，方有龙雷之火上炎，多发于咽喉，则为喉痹，为吐脓，桔梗汤、甘草汤均可随宜用之；发于气分，则为热深厥深的白虎汤证；透于少阳则为小柴胡汤证；下攻于肠，则为白头翁汤证。一此看温病，何等简易，何等痛快，何等直截了当。再如，养阴清肺汤，为治疗白喉之妙药，但其生地、麦冬、玄参、白芍、甘草、丹皮的实用，却往往入不了经方家的法眼。若从厥阴认识之，则此方正师仲景之法也。何哉？厥阴火热上攻与喉，本与少阴水竭有关，以生地、麦冬、元参直滋肾阴，岂非金水相生而故本之妙法乎？水能涵木，则肝体得养。复加白芍，敛肝之阴，丹皮活血排脓，甘草解毒利咽，不是仲景法又是何法？
　　经云，冬不藏精，春必病温，何哉？正是少阴之体而招龙雷肝火之病也。名为风温，治疗不养滋肾精，养肝体，降肝气，清肝火则何由而治？热泻入肺者则清肺，病为更高者，则外透，入少阳者则和解少阳，何尝不是头头是道。
　　反过来再看伤寒论第六、七条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。本条以太阳病打头，于是千古争论不休，是太阳病耶？是伤寒耶？是温病耶？其实，太阳病本身就有大量太阳病汗法禁例，本条不过是一条汗法禁例而已。说是太阳病也可，尺中迟的太阳病，同样是太阳病，但实际是少阴病。三急下的少阴病是少阴病，但同时也是虚极的阳明腑实证。那么，既然不纠结于是不是太阳病了，这条的本质是什么呢？其实，就是前面说的，厥阴阳复过度，表现出太阳、阳明机转的厥阴病。正因此，患者有少阴精亏的体质，又有厥阴阳亢的因素，同时有太阳阳明的机转，所以才出现发热而渴，不恶寒。发汗则少阴阴精更伤，厥阴风木之火愈发而不可制，故身灼热而为风温。后面的所有症状，从此解释，就非常容易了，所以不在赘述。
　　杂病方面，百合病心肾阴虚为少阴病无疑，狐惑病湿热内盛为太阴病，阴阳毒发病迅速，毒邪内盛，自然是厥阴病。诸如此类，金匮要略诸病，何尝不在六经范围。仲景一人也，岂能一套方而创六经、脏腑两套辨证体系，若如此，岂非咄咄怪事！实乃后人多事耳。
　　今复原仲景六经真相，则伤寒，杂病，温病，可以一统也。
　　六经总结：
　　六经，均有寒证，热证，经证，腑证，本证，机转证，各各明了，则自然圆机活法，头头是道。执于气化者，泥于脏腑经络者，均得其一偏而不得其全也。
　　我如何认识张仲景《伤寒论》六经辨证（五）我如何认识张仲景《伤寒论》六经辨证（二）我如何认识张仲景《伤寒论》六经辨证（四）我如何认识张仲景《伤寒论》六经辨证（三）我如何认识《伤寒论》六经辨证（一）