胃痛的中医辨治

　　胃痛：又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主要症状的一种病证。
　　据《素问六元正纪大论》载：木郁之发，民病胃脘当心而痛。《灵枢邪气脏腑病形》指出：胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。这里的心痛都是指胃脘痛。古方九种心痛之说，亦多指胃痛而言，并非真正的心痛。《证治准绳心痛胃脘痛》曰：或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名；岂胃脘痛即心痛者？《医学正传胃脘痛》也说：古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘而实不在于心也。就是很好的说明。
　　【病因病理】
　　1、病邪犯胃外感寒邪，邪犯于胃，或过食生冷，寒积于中，皆可致胃寒而痛，尤以脾胃虚寒者更易受寒邪而痛发。《素问举痛论》说：寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。又如饮食不节，过食肥甘，湿热内生，或食滞不化，也可发生疼痛。《医学正传胃脘痛》亦有：致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深故胃脘疼痛。
　　2、肝气犯胃忧思恼怒，情怀不畅，肝郁气滞，疏泄失职，横逆犯胃，气血壅而不行，不通则痛。由于气血相依，气滞日久，还可导致瘀血的产生，瘀阻络脉，其痛剧烈，甚则便血、吐血。肝气久郁，化而为火，五脏之火又以肝火最为横暴，火性炎上，迫灼肝胃之阴，其痛往往经久不愈。
　　3、脾胃虚弱素体脾胃虚弱，或劳倦过度，或久病胃受伤，均可导致中焦虚寒而胃痛。若脾阳不足，寒邪内生，脉络失于温养，则为虚寒胃痛；若感外寒，内外合邪，则成寒积胃脘痛；若胃阴受伤，胃失濡养，又可成为阴虚胃痛。综上所述，胃脘痛的病位在胃，但与脾互为表里，而肝为刚脏，喜条达而主疏泄，故胃痛与肝脾有密切关系。胃痛的病因虽有种种不同，但其发病机理确有共同之处，即所谓不通则痛。病邪阻滞，肝气郁滞，均可使气机不利，气滞作痛；脾胃阳虚，胃络失于温煦，或胃阴不足，胃络失于濡养，致脉络拘急而作痛；肝气郁结，郁而化火，火邪犯胃，可致胃痛。气滞日久又可导致血瘀，瘀血内结，则疼痛固定不移，缠绵不愈。
　　【诊查要点】
　　1、胃脘痛的性质鉴别。根据胃痛的性质与饮食的关系，诱发的原因，结合其他兼证，辨别虚、实、寒、热、气、血的不同。一般以饮冷受寒而诱发，胃脘冷痛得温则舒者属寒，胃痛灼热，痛势急迫者属热；胃痛且胀，喛气则舒者属气滞，痛如针刺，痛有定处属血瘀；得食痛甚，拒按属实，得食痛缓，喜按属虚。
　　2、胃痛应与心痛的鉴别。胃痛的病位在胃脘，即上腹部，而心痛的病位则在胸中。胃痛以钝痛、隐痛为常见，亦有疼痛剧烈如针刺者，但一般不如心痛之剧烈。心痛的疼痛表现为绞急如割，痛彻胸背，发作时心悸、憋闷，病人常有濒死的感觉。在预后方面，胃痛一般预后较好，而心痛一般病情较重，特别是真心痛其疼痛持续不已者，每每夕发旦死，旦发夕死，甚至危殆立待。
　　3、胃痛与腹痛的鉴别。主要是部位之异，贲门部为上脘，幽门部为下脘，上脘与下脘之间为中脘，三部统称胃脘，胃痛即指胃脘部的疼痛。腹痛则包括腹、大腹、少腹等部位的疼痛。
　　4、细察疼痛变化。中年以上病人，胃痛经久不愈，疼痛规律性消失，消瘦、贫血或大便潜血，经常阳性，应考虑有恶变的可能。对慢性胃痛反复发作的病人，应做上消化道检查，以明确诊断，对症治疗。
　　【辨证施治】
　　胃痛的辨证，主要辨别是病邪（寒、热、食滞等）阻滞，还是脏腑失调（肝气郁结、脾胃虚弱）所引起；是实证（如病邪阻滞、肝郁、肝火），还是虚证（如脾胃阳虚、胃阴不足）；证属气滞，还是已成血瘀证等。
　　至于治疗，以理气和胃止痛为主，再须审证求因、辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先，虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。古虽有通则不痛的治疗原则，但决不能局限于狭义的通之一法。
　　要从广义的角度去理解和运用通法，如属于胃寒者，散寒即所以通；属于食停者，消食即所以通；属于气滞者，理气即所以通；属于热郁者，泄热即所以通；属于血瘀者，化瘀即所以通；属于阴虚者，益胃养阴即所以通；属于阳虚者，温运脾阳即所以通。只有结合具体病机，采取相应的治疗，使之丝丝入扣，才能善用通法。
　　1、寒邪犯胃临床常见胃痛暴作，恶寒喜温，脘腹得温则痛减，遇寒则痛增，口和不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。
　　治宜温中、散寒、止痛；方药：轻证可采用局部温熨，或服生姜红糖汤即可止痛；较重者可用良附丸加减；良姜12克、香附15克、吴茱萸10克、陈皮12克、炙甘草6克，水煎服，1日1剂，连服7日为1疗程。
　　方析与加减：方中良姜温中散寒，香附行气止痛，再配吴茱萸、陈皮加强散寒理气之力。若寒热身痛有表证者，可加紫苏叶、生姜以疏散风寒，或内服生姜胡椒汤以散寒止痛。若兼见胸脘痞闷、不食、喛气或呕吐者，为寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、半夏、生姜等以消食导滞、温胃降逆。
　　2、饮食停滞临床常见胃痛，脘腹胀满，喛腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐食或矢气后痛减，或大便不爽，舌苔厚腻，脉滑数。
　　治宜消食导滞；方用保和丸加减：山楂15克、神曲20克、莱菔子12克、半夏10克、陈皮12克、茯苓15克、连翘12克，水煎服，1日1剂，连服3日为1疗程。
　　方析与加减：方中山楂、神曲、莱菔子消导食积，半夏、陈皮、茯苓和胃化湿，连翘散结清热，诸药合用，共奏消积和胃之效。若脘腹气多胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔以行气消滞。如服上方不效，胃脘胀痛而便秘者，可合小承气汤加木香、香附以通腑行气。胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥、通腑荡积。
　　3、肝气犯胃临床常见胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，喛气频繁，大便不畅，每因情志因素而痛作，苔多薄腻，脉沉弦。
　　治宜疏肝理气，和胃止痛；方用柴胡疏肝散加减：柴胡15克、芍药12克、川芎10克、香附12克、陈皮12克、枳壳15克、炙甘草6克，水煎服，1日1剂，连服3日为1疗程。
　　方析与加减：方中以柴胡、芍药、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、炙甘草理气止痛、和中缓急，共奏理气止痛之功。若气滞甚加郁金、青皮、木香等增强理气解郁之效；若疼痛较甚者，可加川棟子、元胡、佛手增强理气止痛；若喛气较频者可加白豆蔻、沉香、旋覆花以顺气降逆，和胃止痛。
　　4、肝胃郁热临床常见胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。
　　治宜疏肝泄热，和胃止痛；方用化肝煎加减：陈皮12克、青皮10克、白芍12克、丹皮10克、栀子15克、黄连10克、吴茱萸10克、炙甘草6克，水煎服，1日1剂，连服3日为1疗程。
　　方析与加减：方中陈皮、青皮理气、白芍敛阴，丹皮、栀子泄肝热。可加左金丸辛开苦降，重用黄连苦以清火，稍佐吴茱萸辛以散郁，郁散则火随之得泄。内热最易伤阴，此时投药慎用香燥，可选加佛手、枳壳等理气而不伤阴的解郁止药。若火热内盛，灼伤胃络而致吐血者，常见胃脘疼痛，嗳气，痞满，面赤舌红，心烦易怒，口干便秘，脉弦数有力，系肝胃郁热、迫血妄行，治以泻心汤加减，以苦寒清泄，直折其火，使火降气顺，则血亦自止。
　　5、瘀血阻络临床常见胃脘疼痛，痛有定处而拒按，或痛有针刺感，食后痛甚，或见吐血便血，舌质紫暗，脉弦涩。
　　治宜活血化瘀、止痛。实证用失笑散合丹参饮加减：五灵脂15克、蒲黄12克、丹参12克、玄胡10克、砂仁12克、檀香10克、枳壳15克、大黄8克、炙甘草6克；水煎服，1日1剂，连服3日为1疗程。
　　方析与加减：方中五灵脂甘温活血散瘀，蒲黄辛平行血消瘀；加丹参、玄胡以增强通络止痛之功。由于气为血帅，气行则血行，故活血化瘀的同时，每酌加砂仁、檀香、枳壳以行气，再配用大黄逐瘀通腑，炙甘草缓急和中。
　　虚证可用调营敛肝饮：当归15克、川芎12克、阿胶20克（兑服）、枸杞12克、五味子10克、枣仁12克、茯神木15克、大黄8克、炙甘草6克，水煎服，1日1剂，连服3日为1疗程。
　　方析与加减：方中当归、川芎、阿胶养血止血，枸杞、五味子、枣仁、茯神木柔肝敛阴。如出血不止可加三七、白芨化瘀止血，或配服云南白药。若呕血便血，面色萎黄，四肢不温，唇白苔淡，脉弱无力，属于脾胃虚寒、脾不统血，可用黄土汤以温脾摄血。如出血兼见舌质光红，口咽干燥，脉细数，为阴虚内热，可加沙参、生地、麦冬、丹皮以滋阴凉血止血。若失血日久，心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，脉虚弱者可用归脾汤以健脾养心、益气补血。
　　6、胃阴亏虚临床常见胃痛隐隐，咽干口燥，纳谷欠佳，大便干结，舌红少津，脉细数。
　　治宜养阴益胃；方用一贯煎合芍药甘草汤加减。
　　方析与加减：前方沙参、麦冬和养胃阴、生地、枸杞滋养肝阳胃液，当归养血活血且有流通之性，川棟子疏肝理气。后方芍药、甘草和营缓急止痛，另选加佛手、枳实增强止痛。若见胃脘灼热痛、嘈杂泛酸，仍可酌配用左金丸。
　　7、脾胃虚寒临床常见胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，失眠，纳差，神疲乏力，甚则手足不温、大便溏薄，舌淡苔白，脉虛弱或沉缓。
　　治宜温中健脾、止痛。方用黄芪建中汤加减。
　　方析与加减：方中黄芪益气补中，小建中汤温脾散寒，缓急止痛。泛酸者，去饴糖加吴茱萸、瓦楞子或乌贼骨暖肝温胃制酸；泛吐清水较多者，可加干姜、陈皮、姜半夏、茯苓温胃化饮。如寒胜而痛甚，呕吐肢冷，可用桂附理中丸以温中散寒，中阳得运，则寒邪自散，诸证悉除。痛止后可用香砂六君汤调理。若胃痛治不及时或治不得法，形成寒热错杂者，则用半夏泻心汤，辛开苦降，寒热并调。
　　【秘验单方】
　　1、姜黄18克、炒香附15克，共研细末，每次服23克，开水送下。用于胃脘气滞作痛。
　　2、荜澄茄、白豆蔻各等分，共研细末，每次服2～3克，开水送服。用于胃寒痛。
　　3、百合、乌药、玄胡各3克，水煎服；用于虚热胃痛。
　　4、乌贝散（贼骨、浙贝母共研末）饭前温开水送服，每次23克，每日3次。用于胃痛泛酸，胃及十二指肠溃疡。
　　5、元胡止痛散（元胡、白芷、白芨各等分研末）饭前温开水送服，每次23克，每日3次，用于气滞血瘀之胃痛
　　6、猪肚1个，洗净，装入生姜6片、胡椒15～20粒，隔水炖烂，分2～3次，饮汤吃肉，适用于虚寒胃痛。
　　7、黄芪15克、当归10克、生姜15克、羊肉250克；入锅煮烂，调味后饮汤吃肉，适用于脾胃虚寒之胃痛。
　　结语：胃痛是临床上最常见的疾病之一。包括急慢性胃炎、十二指肠球部溃疡、胃窦炎、胃神经官能症等疾病。上述胃痛分7种证型，临床以寒邪、食停、气滞、热郁、血瘀属实证，治宜祛邪为主；脾胃虚寒和胃阴亏虚属于虚证，治宜养正为先。但各类证型往往不是单独出现或一成不变的。虚实互见者治宜邪正兼顾，寒热错杂者，治宜寒热平调。所以，必须审证求因，辨证施治。胃脘痛病位在胃，凡饮食不节、饥饱失常或冷热不适等，皆能直接影响胃之功能而发生病变或加重病情。胃为燥土，喜润恶燥，因而醇酒辛辣、肥甘厚腻之饮食过度，均能生热化燥伤胃而引起病变，故在饮食上须少吃多餐，禁酒忌辣，注意调摄。
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