名家治温病学术经验初探

　　高辉远老师精研医籍，博览群书，私淑仲景效法叶吴，师承蒲氏，广益众智，临床实践五十余载，对温热病的治疗有诸多独到精辟见解，临证佳案，屡见达出。兹将高师治疗温热病的学术经验，略作初探。掌握时机，早治急治
　　温热病，变化最速，证热重笃，病程较短。大多医家遵循叶天士在卫汗之可也，到气才可清气，入背犹可透热转气。。入血就恐耗血动血，直须活血散血的法则。对此，高师认为叶氏所论虽然有理但若因循执泥，则未免有失治病之机；毫厘之失，祸即旋踵。故高师主张温热病初起表邪较著而无里热之征象者，当以清透为法则，不可投清解苦寨之品。所谓透不独专于发汗，实启门驱贼之计也。透能开通闭郁，使邪从肌肤而外出，不致入里，若祛之不速则留生他变。高师临证常用豆豉、薄荷、桑叶、菊花、牛劳子、银花、连翘等辛凉气轻味薄之品，以轻清透达，引邪外出。若表邪不著而见口干苦，苔薄黄者，为病邪已有转气分之象则合入清气泄热之剂以截断其传变，方投麻杏石甘汤、薄杏石甘汤。白虎汤之类。若气分热甚，高热不退，又具心烦不寐，舌质红绛者，则说明病邪又有传入营血之势，又宜在清气泄热之中，佐以赤芍、元参、生地、竹叶等清营凉血之品，以防气分邪热进步深入。高师谓，温热病的治疗，关键在于正确辨证，巧施截断，尽早驱邪外出，不可优柔寡断，贻误时机，失治误治。
　　小儿病毒性肺炎验案王某，男，3岁。因连日旅途在火车上受热并感寒，发热12小时而住院，遂邀高师会诊。症见高热，体温39。7C，烦躁，妄语若狂，而赤颜汗，身无汗，腹满不实，气喘息促，舌苔白膩微黄，脉浮数。高师断为内热外寒，肺气郁闭。急以辛凉透表，速开肺闭之麻杏石甘汤加味：麻黄、莱菔子各5g，杏仁、僵蚕各6g，生石膏15g（先煎），甘草、桔梗各3g，前胡4g。只服1剂，体温正常，诸证若失，继调和肺胃又服2剂而获愈。
　　高师认为温热之邪，以外出为顺，内陷为逆。此案实为内热外寒，肺气郁闭之冬温重症。其发病快症势险，若失之直透，则邪有内陷之虑，若徒投苦寒折热必冰伏其邪。因此急以辛凉透表，速开肺闭，以快速截邪于肺卫这表，防止进一步逆变是当务之急。高师辨证准确，切中病机，用药果断，投一剂寒解热退，诸症皆平。可见：早期治疗，顿挫温热，一举成功，确是治疗温热病之守则。温热兼夹，圆机活法
　　所谓兼夹，就是素无其证，与温邪合病谓之兼；素有其证与温邪并病谓之夹。高师认为，在温热病过程中，往往伴有其它兼夹证候，如痰浊、水饮。食滯、瘀血等。这些有形之邪虽不是温热之本，但若两者互结，不仅闭塞了温热之邪的出路，还会助长热势，胶结难解。所以必须审时度热，辨析判明，以治温热为主，兼顾其兼夹，掌握尺度，圆机活法，常易获捷效。他认为治疗兼夹证，不必拘泥于仲景提出的先表后里，先新病后痼疾的法则。临证中凡确认有兼夹证存在者，则可同时怡疗兼夹证。如兼淤血者，可见舌暗或舌下联点、皮肤红斑等症，高师多伍以赤芍、丹参、生地，丹皮等凉血活血化瘀之品；若兼食滞者。常有纳呆、吞酸、嗳气、脘胀、苔白厚腻等治宜酌加建曲、蔻仁、莱菔子、枳实等和胃消食化滞之药；苦兼痰湿者，证兼胸脘痞满，恶心呕吐，头眩腹胀，舌苔粘滑等、常选用法夏、茯苓、竹茹、陈皮、浙贝、枳壳等，以加强行气化湿除痰之功。高师指出，兼夹虽多，但用药各得其所，用主方治疗同时，巧施佐使药，解决兼夹证，临床每多奏效。
　　胃肠型感冒验案张某，男，20岁。时值大暑，已住院3天，曾用阿斯匹林及抗生素等无效。高师会诊时仍鼻塞高热，体温40C，发热以头部及躯干为显，四肢发凉：食纳不佳，腹微满，便溏日23次。有不消化食物：口干不思饮、饮水则恶心欲吐，小便黄，舌质淡红、苔薄白中稍厚、脉沉数。高师辨木斤为暑湿夹食。治宜清暑化浸、兼以消食和胃用霍香正气散加减：藿香、香薷、苏叶，法夏，炒麦芽、建曲、六一散各10g，陈皮8g，厚朴6g，苡仁15g。生姜3片，大枣5枚。只服3剂则热退汗出、食欲转佳，思饮，大便稍溏，小便正常舌正苔退。脉沉微滑。又续服健脾化湿之品3剂，诸证消失而复常。
　　本案为暑湿兼夹食滞，郁阳中焦脾胃升降失司之候。此时若投辛凉苦寒强清其热。必使胃阳受伤。暑湿难解，食滯难消。高师判明主因。辨析兼夹。主以清暑化湿，佐以消食和胃之法，外解暑湿，内消食滞，调畅枢机，使脾胃升降功能复其常，诸证悉除。可见治疗温热病虽以本病为主，又当规其兼夹，圆机活法，巧施佐使，万万不可等闲视之。勿见热清热滥施苦寒
　　高师认为，热者寒之虽是温热病治疗的最基本原则，但一见温热即谓之有炎症，应用大剂苦寒清热解毒，已为临床实践证明是行不通的。高师根据病位深浅，病邪的性质。病情的轻重，病势的进退随证灵活施治。如病在卫分，只用辛凉轻剂或平剂，则热随表解。因卫分证病轻邪浅，若用苦寒滋腻，可使气机涩滞。邪不得外透。热入气分。则法用甘凉，里热结实。方可苦寒撤热。热入营分，虽病邪已深，病情亦重。始仍用甘寒清营，旨在由营透气，不可苦寒太过阻遏外出之机。直到热伤血分，阴伤精耗，才宜凉血清热养阴。高师强调。凡治温热病以寒治热，若应用苦寒太早、太过，则反增寒凝之弊，甚至热病转寒中；更不能大剂苦寒滥使妄用，以致热邪因冰伏而内闭，延误时间，变生他证。
　　乙脑验案朱某，男，29岁。住某医院已1周，曾进大剂辛凉苦寒及犀、羚、牛黄。至宝之品。高师会诊时，仍高热不退，四肢微厥，神识时昏蒙，口不能言；胸腹濡满，大便稀溏，随矢气流出；尿不利，头汗出。漱水不欲咽，口唇燥。板齿干；舌质淡红，苔白；脉寸尺弱，关弦缓。高师明析湿温过用苦寒，虚实互见，邪陷中焦，中阳失运。不能达邪出表。应急予辛通苦降，扶助正气以人参泻心汤加减：人参、法夏各9g，干姜6g，黄连、黄芩各4。5g。白芍12g。服后全身汗出，热退尿多利止，腹满减。但此时邪热虽去，正气大伤，现筋惕肉膶，肢厥汗出。脉微欲绝，有阳脱之危。急以生脉散加味：台党参10g麦冬15g，五味子熟川附子各6g，生龙骨（打）25g，生牡蛎（打）18g。浓煎徐服，不拘时。药后肢厥渐回，神识渐清，汗出减，舌齿转润，脉搏徐复，阳回阴生。后又以三才汤加杏仁、阿胶、石斛养阴益胃，兼清余热。数剂后痊愈出院。
　　此案为前医不辨，见热则妄投苦寒折其热，寒凉太过，中阳被伤，故出现大便稀溏，随矢气流出，热邪被迫，格拒中焦则四肢微厥，胸腹濡满，漱水不欲咽等证，病势危重。高师救治及时，先取泻心法，兴通苦降；中阳一转，热湿顿解，而大虚之候尽露；遂急予回阳固阴，使微阳渐复，正气始安；后又养阴益胃，以竟全功，病终得瘳。本案病势危笃，跌宕多姿，其波澜起伏救治过程，可见应用苦寒太过之不良后果；又足征高师认证精准，遣方使药揆合法度。化险为夷，完全治愈，实为启人心扉之佳案。温热伤阴耗气防护其虚
　　温热伤阳邪，阳胜则阴病。伤阴是必然的结果。诚如叶天士所云：热邪乃燥胃津，必耗肾液。吴鞠通也谓：温为阳邪。。。最善发泄，阳盛必伤阴。蒲老亦说：温热病未有不灼伤津液的，防其伤阴为温病之第一要义。正因为温邪有此基本特性，所以决定了保津养阴法则在温热病治疗上的重要地位。然高师认为，温热病固然以伤阴耗液为主要矛盾，但阴阳互根，阴虚可以及阳，导致阴阳俱亏，气液两衰者也屡见不鲜。高师意见，此时不可专持养阴滋液，应于滋阴药中加入益气之品，取阳生阴长之义。故他临证常以人参白虎汤、王氏清暑益气汤、沙参麦冬汤、三才汤等，随机化裁，以达益气养阴，防护其虛之目的。高师还主张温热病后期恢复阶段，往往余热未尽，气阴未复，加之胃气未醒，脾运不良，此时更宜于益气养阴，不可纯投滋腻，以免碍胃留邪之弊。这种注重益气生津，阳能生阴，待其自化以恢复生机的思想，是高师治疗温热病的一大特色。
　　重症迁延性肺炎伴三度营养不良贫血验案张某，女，1岁。住院病人。虽已用多种抗生素1月余，多次输血，但病情日益加重。高师会诊时证见形瘦神呆，久热不退，喉间有痰，褥疮形成，肺仍大片实化不消，白细胞3。8x109L，舌无苔，脉短涩。高师认为气阴枯竭，不能荣润五脏、筋骨、肌肤，以致元气虚怯，营血消烁之危证。治宜甘温威润益气生津之法。急投三甲复脉汤加减：党参、炙甘草、阿胶、白芍、生龙骨各9g，生地、生牡蛎、炙鳖甲各12g，制龟版25g，远志肉4。5g。浓煎3000ml，鸡子黄1枚另化冲，童便1小杯先服，1剂分两日服。连服三周后去童便、生地，加大枣3枚，浮小麦9g。两周后因痰多，再加胆星3g，天竺黄6g。药后1周，褥疮消失，皮肤滋润；药后2周，不规则发热消失；1月半后，肌肉渐丰满，体重显薯增加，咳促和肺部大片实化逐渐消失，食欲转佳，由精神萎靡转为能笑，能坐，能玩。共住院3月余而愈。
　　观上案乃温病日久，温邪损伤元气、肝血、肾精，而致气阴耗损，已成枯竭，虚热内生，邪少虚多之危候。此时若攻其邪必伤其正，苦固执养阴，定灭其阳火。故高师以阳不足者温之以气，阴不足者补之以味的原则，复其欲竭之气阴，而使阴复气生。投以三甲复脉汤化裁，共调治3月后气液始充，形神始复。高师匠心独运临重病无畏惧而设法拯救，当补则补，调和阴阳，收效甚显，是为起危殆疑难大证之又一佳案。
　　选自《杏林传真》