白天自汗？晚上盗汗？看似有理，实则不然。谈谈中医对出汗的认识

　　曾经诊治过一个病人，一进来就跟我说：医生，我自汗十几年了，一直都看不好，麻烦您给调理一下，我跟他开玩笑道：你说的自汗是怎么回事我不是很清楚，能否具体说说你有什么不舒服？他说：您是中医，难道连自汗都不知道是怎么回事吗？，我说：我知道自汗是怎么回事，但我不知道我认识的自汗跟你认识的自汗是不是一回事。
　　其实，如果仅仅是患者这样说，我也觉得没有什么奇怪的，毕竟他们没有规范得学过中医，但后来我在上中医思维方面的课时，跟学生沟通，才发现这个问题是普遍存在的，而且很多人无法明确，所以，才有写一写的想法。
　　在上课时，我问学生：白天出汗是什么情况？他们回答：自汗，我问：自汗的病机是什么？，他们回答：气虚；我问：晚上出汗是什么情况？他们回答：盗汗，我问：盗汗的病机是什么？他们回答：阴虚。以上回答都是一气呵成，没有任何迟疑，所以，这些答案他们应该是认为理所当然。
　　但，这样的回答真的无懈可击吗？其实，最简单的方法就是以子之矛，攻子之盾，按照上面的逻辑，白天是自汗，自汗是气虚，晚上是盗汗，盗汗是阴虚，一天是24小时，不是白天就是晚上，如果这样考虑的话，就意味着汗证只有两个证型：气虚和阴虚，但《中医内科学》教材中的汗证就不止两个证型，有肺胃不固、心血不足、阴虚火旺、邪热郁蒸等型，这不就产生矛盾了吗。
　　那么，问题出在哪里呢？出在对核心概念的掌握上，不管是自汗还是盗汗，都是出汗的一种病理状态，所以，我们首先需要明确一个概念，什么是出汗，人为什么会出汗呢？
　　《黄帝内经》有云：阳加于阴谓之汗，这就是汗产生的生理基础。
　　出汗是人的正常生理现象，当人增加了运动量或者气温升高，人体内阳气蒸腾，迫津外出，就会出汗。
　　当人体的阴阳出现了异常，就会导致病理性出汗的产生，这就是中医汗证的范畴了。所以，汗出的正常与异常与人体的阴阳有关。
　　根据以上的认识，结合中医阴阳辨证的内容（具体参看前面的文章谈谈中医八纲辨证中的阴阳辨证），我们对出汗的机理进行探讨：
　　白天出汗是阳证，阳证与阳气的关系密切，主要是指阳邪为患，阳气不固有时也表现在白天出汗。
　　常见的阳邪有风邪、热邪、暑邪等
　　风邪导致出汗：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。《伤寒论》
　　热邪导致出汗：阳明病，外证云何？【答曰】身热，汗自出，不恶寒，反恶热也《伤寒论》
　　暑邪导致出汗：形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，囗渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温《温病条辨》
　　阳气不固常见的气虚和阳虚。
　　气虚导致出汗：玉屏风散治自汗。防风黄芪（各一两）白术（二两）上每服三钱，水一钟半，姜三片，煎服。《丹溪心法》
　　阳虚导致出汗：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之《伤寒论》
　　晚上出汗是阴证，阴证与阴液的关系密切，主要以阴血亏虚为主，有些阴邪为患的证型也是在晚上出汗。
　　阴虚导致的出汗：当归六黄汤，治盗汗之圣药也《兰室秘藏》
　　阴邪常见的有湿邪、痰邪、水饮、积滞等
　　湿邪导致的出汗：调卫汤治湿胜自汗，补卫气虚弱，表虚不任风寒《兰室秘藏》
　　痰邪导致的出汗：表虚血弱汗成流，湿证淋漓不肯休。痰证津津常浃背，亡阳气脱汗如油。阴虚盗汗兼无血，熟睡沾衾觉即收。心汗盖缘思虑得，圆圆一片在心头。《明医指掌》
　　饮邪导致的出汗：心下紧满，无大热，头汗出者，（茯苓汤主之。仲景云伤寒心下紧满，无大热，但头汗出者，此名为水结在胸胁，以汗头出别水结证，用小半夏加茯苓汤。）《幼幼新书》
　　食滞导滞导致的出汗：食滞中宫。热气上炎。亦令头汗。《张氏医通》
　　关于汗证的类型、治疗，唐容川在其《血证论》中曾有专篇介绍，虽然不能涵盖全部的汗证，但也能够给大家带来一定的思路，供大家参考，附录如下：
　　《血证论》：出汗
　　汗者，气分之水也，血虚则气热，故蒸发其水，而出为汗。但头汗出，身不得汗者，乃阳气内郁，冒於上而为汗，以小柴胡汤，解其郁，则通身得汗而愈；蒸蒸汗出者，乃血虚气盛，沸溢为汗，宜用白虎汤，加当归蒲黄蝉蜕治之；手足汗出者，以胃中或有瘀血食积，四肢为中州之应，火热中结，故应手足汗出也，宜玉烛散，加枳壳厚朴以攻之，结去而汗自止矣；睡中盗汗者，睡则气归血分，血不足则气无所归，故气泄而汗出，宜当归六黄汤治之，或地骨皮散，加枣仁佑母茯苓五味子黄黄柏。
　　以上所论，皆失血家阴血内虚，阳气遏发之病，亦有阴阳两虚，自汗盗汗者，宜归脾汤，加麦冬五味子，或当归六黄汤，加附子。
　　又有大汗亡阳者，在杂病，亡阳则单属阳虚，失血家，大汗亡阳，则兼是阴虚，阳无所附，非大剂参附汤，不能回阳，继用独参汤养之而愈。
　　此论血家出汗，与杂证出汗有别，参看汗血发热门更详。
　　这篇文章的内容偏专业一些，中医爱好者或者患者很难按图索骥，其实写它的目的在于告诉大家，很多症状并不像大家想象得那么简单，有些时候，用药效果不好，就在于病人的证型不属于常规的证型，需要不断的尝试，才能最后找到准确的证型。
　　患者跟医生沟通时，最好能够叙述具体的临床表现，不要加以判断和推理，因为不同的思路，其推理的角度和方向是不一样的。这种由于认知引起的理解偏差，会诱导医生的用药方向出现偏移。