湿热体质高发病湿疹的中医治疗

　　一、疾病概述
　　（一）定义
　　湿疹是一种常见的过敏性炎症性皮肤病，以皮疹多样性，对称分布，剧烈瘙痒，反复发作，易演变成慢性为特征，可发生于任何年龄、任何部位、任何季节，但常在冬季以后复发或加剧。
　　（二）分类及临床表现
　　1急性湿疹
　　自觉剧烈瘙痒，皮损多形性，红斑、丘疹、丘疱疹或水疱密集成片，易渗出，边缘皲裂不清，周围散在小丘疹、丘疱疹，常伴糜烂、结疤，如继发感染，可出现脓疱或脓痂。处理适当则炎症减轻，皮损可在2～3周后消退，但常反复发作并可转为亚急性或慢性湿疹。
　　2亚急性湿疹
　　急性湿疹炎症减轻后，仍有剧烈瘙痒，皮损以丘疹、结痂和鳞屑为主，可见少量丘疱疹，轻度糜烂。处理不当，则可急性发作或转为慢性湿疹。
　　3慢性湿疹
　　常因急性、亚急性湿疹反复发作不愈而转为慢性湿疹；亦可开始不明显，因经常搔抓、摩擦或其他刺激，以致发病开始时即为慢性湿疹。其表现为患处皮肤浸润肥厚，表面粗糙，呈暗红色或伴色素沉着，皮损多为局限性斑块，常见于手足、小腿、肘窝、乳房、外阴、肛门等处，边缘清楚。病程慢性，可长达数月或数年，也可因刺激而急性发作。
　　（三）发病机制
　　1遗传因素
　　某些类型的湿疹与遗传有密切的关系。
　　2环境因素
　　很多研究证实环境因素是湿疹患病率增加的重要原因之一。环境包括群体环境与个体环境，人类的群体环境致病因素是指室外大范围的空气、水、土壤、放射源、大面积的致敏花粉植被、气传致敏菌源等。个体小环境是指个体的生活环境，由于人们的生活约23时间在室内，因此，个体小环境对湿疹的影响更加密切。环境因素的影响主要是指日益增多和复杂的环境性致敏原。
　　3感染因素
　　某些湿疹与微生物的感染有关。这些微生物包括金黄色葡萄球菌、马拉色菌、气源性真菌如交链孢霉、分枝孢霉、点青霉、烟曲霉、镰刀霉、产黄青霉、黑曲霉及黑根霉等。
　　4饮食因素
　　有些食物可引起食物的变态反应，导致湿疹的发生。
　　5药物因素
　　药物因素是某些湿疹的最主要原因。一般来说任何药物均有引起湿疹性药疹的可能性。
　　6其他因素
　　湿疹的产生尚可由苦闷、疲劳、抑郁、忧虑、紧张、情绪激动、失眠等神经精神因素及日光、紫外线、寒冷、潮湿、干燥、摩擦等气候、物理因素所引起。此外慢性肠胃疾病、慢性酒精中毒、肠寄生虫以及新陈代谢障碍、内分泌失调等因素皆是湿疹发生的原因。
　　二、主要病机风湿热邪，阻滞肌肤
　　湿疹的主要病机是过敏体质、禀赋不耐，风、湿、热邪阻滞肌肤所致。
　　（一）过敏体质
　　现代医学认为湿疹属于变态反应性疾病，病人属于过敏体质，中医将过敏体质称为禀赋不耐，由于气血不足或者阴虚内热导致肌肤腠理不固，不能耐受外界风湿热邪的侵袭而发病。
　　（二）风湿热邪，阻滞肌肤
　　中医将湿疹称为湿疮、浸淫疮、血风疮，由风湿热邪阻滞肌肤所致。《医宗金鉴》中说：浸淫疮，此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火、脾湿受风而成。血风疮，此证由肝脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮，形如粟米，瘙痒无度。抓破时，津脂水浸淫成片，令人烦躁、口渴、瘙痒，日轻夜甚。
　　三、主方脱敏湿疹汤
　　（一）主方分析
　　【药物组成】土茯苓20g，草河车15g，生薏仁20g，白茅根30g，青黛（分冲）10g，紫草10g，乌梅15g，蝉蜕10g。
　　【功效主治】清热利湿，祛风止痒，抗过敏。本方治疗过敏体质，风湿热邪蕴于肌肤所致的湿疹，特别适合于湿疹急性期表现为皮损潮红灼热，丘疱疹密集，瘙痒剧烈，搔抓后有渗出液，浸淫成片；伴有口干口苦口渴，心烦易怒，身热不扬，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。
　　【组方思路】根据湿疹禀赋不耐（过敏体质），风湿热邪阻滞肌肤的病机特点，确定清热利水，祛风止痒，改善过敏体质的治法。本方用乌梅、蝉蜕改善过敏体质，同时蝉蜕还能祛风止痒，透邪外达；用生薏仁、土茯苓、草河车清热利湿解毒；青黛、白茅根清热凉血止血，同时白茅根还可以利尿，使湿邪从小便而解。
　　（二）加减变化
　　1分期论治
　　（1）湿疹急性期
　　以清热利湿止痒为主要治法。若渗液多者，加马齿苋30g，苦参10g，冬瓜皮30g，赤小豆20g，增强清热利湿的功效；若皮损潮红出血严重者，加水牛角30g，丹皮15g，增强清热凉血的作用。
　　（2）湿疹亚急性期
　　以健脾除湿止痒为主要治法。若伴有纳少、疲惫、腹胀便溏等脾虚的表现，加苍术15g，山药15g。
　　（3）湿疹慢性期
　　以养血润肤、祛风止痒为主要治法。此期皮损特点是皮损部位粗糙肥厚，脱屑，表面有抓痕、血痂，颜色暗红或色素沉着，阵发性瘙痒，夜间加重，为湿热耗伤阴血所致，因此加四物汤养血活血，促进皮肤修复。
　　2辨症加减
　　（1）渗出液多者，加马齿苋30g，苦参10g，冬瓜皮30g，赤小豆20g，苍术15g等增强清热利湿的功效。
　　（2）皮损色红，皮肤破损严重者，加丹皮15g，旱莲草15g，水牛角30g等，增强清热凉血的功效。
　　（3）瘙痒严重，夜不能寐者，加白鲜皮20g，夜交藤15g，白蒺藜15g，防风10g，增强祛风止痒的作用。
　　（4）皮损粗糙肥厚者，加当归10g，干地黄10g，杭芍10g，川芎10g，制首乌20g，增强养血润燥的作用。
　　3辨体加减
　　过敏体质严重者，加制首乌20g，徐长卿15g，无柄灵芝10g，改善过敏体质。
　　注：以上处方须在中医师指导下使用，切勿自行调配
　　四、病例分析
　　例1泛发型湿疹案
　　杜某，女，44岁。2018年12月22日初诊。
　　主诉：全身泛发性湿疹半年。
　　现病史：半年前，患者因被蚊虫叮咬后双下肢及双上肢分别出现密集红疹，瘙痒甚，后出现渗液严重。在当地医院就诊，诊断为急性湿疹。予以抗过敏药及激素类药膏治疗（具体不详），无显效。之后红疹逐渐遍布全身，部分皮疹出现脓疱，因剧烈瘙痒反复搔抓，皮损部位逐渐出现糜烂，渗液结痂。患者平素体健，本人及家族中无类似病史。现症见：患者精神状态不佳，自述因疾病困扰已数月未出家门，有轻微抑郁。平素纳可，睡眠可，大便偶干结不畅，舌淡苔白腻，脉弦数。皮肤科情况：患者双上肢桡侧、腹部双侧可见多个对称性圆形黄褐色皮损，界清，上覆灰白色硬痂，无破损，皮损周围有细白色鳞屑。双下肢弥漫性散在钱币状斑片，皮损干结，界清，周围有细白色鳞屑。
　　中医诊断：特禀质，湿毒疮。
　　西医诊断：泛发性湿疹。
　　治法：清热利湿，解毒凉血。
　　处方：土茯苓20g，紫草10g，乌梅15g，蝉蜕10g，苦参15g，草河车30g，青黛10g，山豆根6g，生薏仁20g，白花蛇舌草30g，白茅根60g。42剂，水煎服，每日1剂，分2次服用，服药期间停用西药及其他辅助治疗。
　　2019年4月20日二诊：连续服用上方42剂治疗后，无新发皮疹，全身皮损结痂明显脱落，偶有皮肤瘙痒，患者并未使用西药等其他辅助治疗，皮肤角化增厚逐渐恢复。原皮损处可见褐色色素沉着，皮肤逐渐恢复光滑。
　　处方：在前方基础上加丹皮10g，徐长卿20g，白蒺藜15g，冬瓜皮30g，21剂，予以巩固疗效。
　　随访一年无复发。
　　分析：慢性泛发性湿疹常因急性或亚急性湿疹治疗失当或治疗失时而长期不愈，或反复发作转变而成。慢性经过时轻时重，无规律性，可因情志改变及饮食不当反复出现。并且泛发性湿疹治疗颇为棘手，特别是急性、亚急性患者，临床上会用激素予以治疗，使得皮损得以好转。但激素用量很难控制，稍不注意便会引起反跳，皮损加重，前功尽弃。长期用激素维持对病情不利，对患者不利，患者往往不配合，常自行减药或停药。本例病人正是由急性湿疹失治后延误病情所致。
　　临床湿疹患者多属特禀质及湿热质，尤以特禀质患者常见。无论婴幼儿湿疹还是成人急慢性湿疹患者，问其病因病史，多有家族遗传或是接触致敏原，或是外邪侵袭诱发过敏所致。过敏体质在中医理论上的机制可能为：阴平阳秘水平失衡，对外界刺激的应激反应阈值降低，反应程度高，易受外界因子诱发。在防治过敏性疾病的措施上西医学多采取躲避致敏原、脱离过敏环境的被动防御措施。但是仅仅通过限制患者对致敏原的接触来防治过敏性疾病是不够的，更重要是在于调控患者本身的过敏体质。体质状况在疾病的发生、发展、转归等方面起着重要的决定作用，个人体质具有可调性，体质秉承于先天，得养于后天。因此，我于临床坚持治疗过敏人而非过敏病的独特理念，常常能够从根本解决特禀质患者病痛，使各种过敏性疾病愈后不再复发。
　　例2异位性皮炎案
　　朱某，女，20岁。2011年11月2日初诊。
　　主诉：异位性皮炎5年。
　　现病史：患者诉5年前始出现双眼睑皮肤瘙痒，红肿，起小水疱，就诊于当地医院。诊断为湿疹（异位性皮炎）。经治疗后症状缓解。之后每于9月后症状发作，遂来就诊。现症见：眼周、口周皮肤瘙痒，色稍红，微肿，遇热尤甚，且每于月经前症状加重，月经尚可，口不干不苦，纳可，小便尚可，大便秘，2～3日一行。脉左细右稍滑，舌质红，苔浊厚微黄。
　　诊断：异位性皮炎。
　　治法：清热利湿，祛风止痒，抗过敏。
　　处方：乌梅20g，蝉蜕10g，僵蚕10g，土茯苓20g，青黛（布包）10g，紫草10g，水牛角（先煎）30g，龙胆草6g，生薏仁20g，白茅根30g，砂仁（后下）3g，马齿苋20g，草河车15g。21剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　2011年11月30日二诊：眼部、唇部皮炎控制，头皮部渗出液减少。诉症状在经前加重。
　　处方：当归10g，川芎10g，白芍10g，干地黄20g，水牛角（先煎）30g，制苍术20g，龙胆草10g，土茯苓20g，生薏仁20g，萆薢20g，草河车15g，马齿苋30g，白茅根30g，败酱草20g。21剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　2011年12月21日三诊：头皮部、眼部皮炎已控制，皮肤光滑，瘙痒程度十减其五，唇部皮炎经期加重，平时已控制，苔黄腻，脉濡。
　　处方：乌梅20g，蝉蜕10g，紫草10g，丹皮10g，白鲜皮20g，防风20g，马齿苋30g，龙胆草10g，青黛（布包）10g，白茅根30g，草河车20g，水牛角（先煎）30g，土茯苓20g，制苍术20g，金银花20g，赤小豆20g。30剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　2012年1月18日四诊：全身症状减轻，头皮、眼部、颈部皮炎均控制，皮肤光滑润泽，无瘙痒。1月17日月经至，症状尚稳定。
　　处方：干地黄20g，水牛角（先煎）20g，丹皮10g，草河车15g，紫草10g，旱莲草10g，龙胆草10g，马齿苋30g，土茯苓20g，青黛6g（布包），生甘草6g，乌梅20g，蝉蜕6g，赤小豆20g。30剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　2012年2月22日五诊：刻诊头部、眼部、颈部皮炎均控制，皮肤光滑，瘙痒未作。2月14日月经来潮正常，可进食猪肉、鸡鸭、水果。
　　处方：女贞子15g，旱莲草10g，当归10g，干地黄10g，杭芍10g，川芎6g，乌梅15g，制首乌20g，野生赤芝10g，蝉蜕10g，防风10g，徐长卿20g。30剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　2012年4月18日六诊：全身皮肤完好如初，亦无瘙痒，近2月来月经正常。脉濡。
　　处方：当归10g，地黄20g，赤芍10g，川芎6g，乌梅20g，蝉蜕10g，制首乌20g，野生灵芝10g，徐长卿20g，土茯苓20g，马齿苋30g，草河车15g，白茅根20g，防风10g。30剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　分析：患者患有异位性皮炎5年，异位性皮炎是湿疹的一种，其病机为禀赋不耐，风湿热邪阻滞肌肤。因此选用清热利湿，祛风止痒，抗过敏的脱敏湿疹汤治疗，又增加了水牛角清热凉血解毒，草河车、龙胆草、马齿苋清热解毒燥湿，僵蚕祛风止痒。病人服用21剂后，眼部、唇部皮炎即得到控制，效果明显。患者的病情会在月经前加重，考虑为血虚所致，故二诊时加上四物汤养血活血。又服用21剂药后，异位性皮炎完全得到控制，皮肤光滑，仅有瘙痒，因此又增加了白鲜皮、金银花、赤小豆清热解毒利湿止痒。此后的诊疗病人都是寻求巩固治疗，防止湿疹复发，病情得到了很好的控制，未再复发，并且能够进食原先不敢食用的食物。