解锁降尿酸治疗后痛风发作不止的原因伪降酸溶晶痛和不良生活

　　有不少痛风患者在治疗痛风降尿酸的过程中，会问我这样的问题：医生，我都已经规范降尿酸了，而且尿酸已经降下来了，为什么痛风还会发作呢？
　　我也会问患者这样的问题：您能告诉我，尿酸降到多少了？您是什么时候测的血尿酸值呢？有痛风患者答：我已经降到了420molL以下，降了两个月。
　　有痛风患者答：我已经降到了360molL以下，上次测的时候就是这么多。
　　有痛风患者答：我也不知道降了多少，反正应该是降了。
　　那么既然他们出现痛风后，都在降尿酸治疗，尿酸也在下降，为什么痛风对他们还不放手呢？究竟是药物无效，还是医生无能？或者是别的原因呢？今天刘医生就给大家来分析一下，为什么尿酸降下来后，痛风还会发作。
　　药物治疗降尿酸后，为什么痛风还会反复发作呢？痛风急性发作时候尿酸有相对下降的假象，可能用药不对症
　　刘医生一直强调，高尿酸血症是痛风发作重要的生化基础，但是尿酸高的患者中只有不到20会发生痛风，80左右的不会发生痛风。所以当有患者问我尿酸高该怎么办？的时候，通常我的回答是：尿酸高没有痛风，建议生活调理。生活调理包括控制饮食、戒烟戒酒、适当运动、多喝水、适度减肥、减少疲劳、化解压力等。
　　高尿酸血症是痛风发生的必要条件但不是唯一条件，必须同时具备的就是自然免疫系统被激活，高尿酸血症才能发展为痛风。有的痛风患者认为自己掌握了足够的痛风知识，也会自行用降尿酸的药物进行治疗，但是痛风还是会发作。当痛风发作时，去医院进行检查，发现尿酸下降了。这样的痛风患者并不少见，我的建议是自行用药还是有风险，对症治疗是关键。
　　痛风急性发作的机制
　　因为自行用药，对于剂量、是促进尿酸排泄还是抑制尿酸生成等都不清晰，所以有时候会造成以为尿酸降下来了但实际没有治疗效果的假象，那么急性痛风性关节炎发作也是一种必然。
　　为什么痛风急性发作的时候，有些检查会出现尿酸在正常水平的情况呢？据统计，大约有13的痛风患者在急性痛风关节炎发作时，血尿酸水平可以在正常范围以内。这其中的原因包括：痛风急性发作时，糖皮质激素水平升高及尿酸盐诱导产生的炎性因子促进肾尿酸的大量排泄，让血尿酸水平下降60100molL左右；当应激状态解除及炎症消退后，血尿酸水平将恢复原来水平。痛风急性发作时，大量的尿酸盐结晶沉积在关节腔内，血液中可溶性尿酸浓度一时间突然下降，而尿酸盐结晶对关节造成更为强烈的炎症刺激。
　　痛风急性发作时，大量尿酸盐结晶沉积在关节处
　　也就是说，有时候痛风急性发作时的血尿酸检测会给人带来假象，误以为血尿酸降低，而实际上并没有发生改变。所以建议在急性期后的间歇期进行复查，这样有利于痛风的诊断。
　　【就医建议】痛风性关节炎的治疗，并非简单的用药那么简单。即使用药也需要对症。如对尿酸生成增多型的患者需要采用别嘌醇或非布司他等药物减少尿酸生成；对尿酸排泄减少型的患者需要采用丙磺舒或苯溴马隆等药物增加尿酸排泄；对于尿液呈弱酸性的患者，还需要配以碳酸氢钠或枸橼氢钾钠碱化尿液。药物的联用与禁忌症，都是痛风患者在进行治疗时需要把握的相关内容。切勿以为痛风有一段时间没有发作，就认为尿酸已经降下来了，要定期检查尿酸值，确定自己的尿酸降到达标水平。
　　痛风的治疗包括降尿酸治疗、饮食生活治疗和急性期消炎镇痛治疗痛风降尿酸治疗后尿酸下降出现了溶晶痛，可能尿酸降太快
　　即使不是道听途说，而是在医院风湿免疫科进行降尿酸治疗，有些患者其实也会出现在降尿酸药物使用过程中的急性痛风发作。
　　对于血尿酸增高的痛风患者，在开始服用降尿酸药物后，由于血尿酸浓度的波动容易诱发痛风性关节炎的急性发作。这也是初次降尿酸治疗的痛风患者常有的现象，临床上称为转移性痛风、二次痛风，通俗的说法是溶晶痛。
　　刘医生要强调的是：溶晶痛现象不是降尿酸治疗无效，而是治疗初有成效，尿酸池在缩小的缘故；一般单纯降尿酸治疗出现溶晶痛的现象在70左右。所以出现溶晶痛不要怪医生无能，而是要积极寻求解决方法，如何减少后避免出现这样的疼痛情况。
　　痛风患者体内尤其是关节周围尿酸盐晶体沉积呈针状
　　为什么会出现溶晶痛呢？正常人体内的尿酸池也就是总的尿酸量为1200mg，而痛风患者的尿酸池为正常人的2倍以上，包括血液、组织液游离的血尿酸以及沉积在关节、关节腔、软骨、滑膜及周围组织的尿酸盐结晶；平时这些尿酸盐结晶处于动态平衡过程中。据不完全痛风，长期痛风、高尿酸血症患者，尿酸值往往在540800molL之间甚至更高，而尿酸值居高不下，尿酸盐结晶自然会沉积在关节及其周围，即使没有出现皮下痛风石。
　　但是一旦应用降尿酸药物后，血尿酸水平会出现骤然下降的情况，随后组织液和关节滑囊液中的血尿酸下降，导致附着在关节、滑膜、软骨或软组织的尿酸盐晶体崩解。脱落的尿酸盐结晶一旦被体内的中性粒细胞、巨噬细胞吞噬，那么就会引起炎症反应，出现痛风的急性发作。
　　通常而言，慢性痛风性关节炎患者初始降尿酸治疗时比较容易出现，因为其关节内及周围软组织有大量尿酸盐结晶沉积。溶晶痛的发作特点包括：初始降尿酸时出现血尿酸水平呈断崖式下降，下降速度较快；痛风发作次数增加，但是疼痛程度相对急性痛风性关节炎发作来说较轻，而且发作频率逐渐递减；随着发作频率减少，在X线下可以见到关节及关节腔内的尿酸盐结晶的体质明显减少。
　　溶晶痛的基本原理
　　现在你应该明白了，溶晶痛或者降尿酸治疗过程中痛风反复发作，不是治疗无效、病情加重的表现，而是血尿酸下降的反应。我们要做的，是尽量避免这种现象发生，比如同时采用小剂量消炎镇痛药物联合治疗，可以减少40左右的溶晶痛发生。
　　【就医建议】通常而言对于初次采用降尿酸治疗需要预防用药，首选秋水仙碱0。5mgd或者服用小剂量萘普生250mgd，并合用质子泵抑制药；上述药物消炎镇痛无效时，可以采用小剂量糖皮质激素，泼尼松10mgd，一般持续用药至血尿酸达标后3个月；如果有痛风石或进入慢性痛风性关节炎期，建议持续用药至血尿酸达标6个月。降尿酸治疗药物从小剂量开始，比如别嘌醇100mgd，非布司他20mgd，苯溴马隆25mgd，监测血尿酸水平，每2周增加一次剂量，直至血尿酸水平降至理想值或临床改善，但增大剂量不能超过最大用量。
　　用药请遵医嘱，请勿自行加量或减量日常生活没注意尿酸波动会出现痛风发作，可能要避免诱因
　　降尿酸是打破旧的平衡，建立新的平衡的过程。对于痛风患者而言，出现急性痛风或尿酸居高不下，是冬天到来，尿酸盐结晶就是冬天身体尤其是四肢关节处的冰疙瘩；长期降尿酸治疗，是要溶解冰疙瘩。要打破旧的平衡，建立新的平衡，就需要坚持融冰，坚持降尿酸，避免尿酸在关节处产生新的结晶，让冰块越来越大。
　　有患者认为，我尿酸降下来了，可以停药了；也有患者认为，我既然吃药降尿酸了，那么日常生活该吃吃，该喝喝。其实这两种说法都不正确，因为痛风是一种与生活习惯息息相关的慢性风湿免疫性、晶体性、代谢性疾病，其与遗传、生活习惯、免疫功能、代谢能力等都息息相关。所以降尿酸是需要长期坚持，也是需要生活调理与规范治疗相结合的。
　　痛风关节炎的遗传性研究
　　有人就会问了：刘医生，为什么我遵医嘱降尿酸治疗，却还是急性痛风发作呢？我的回答是：降尿酸的药物并不是一开始就能让急性痛风不再发作，而是一个慢慢降尿酸的过程。也就是说，坚持治疗的同时，我们还是要做好预防痛风发作的相关措施：避免急性痛风性关节炎发作的诱因。那么，从哪些方面来避免呢？主要还是日常生活：避免暴饮暴食：暴饮暴食容易摄入大量嘌呤，导致嘌呤代谢为尿酸，体内血尿酸急剧升高，容易急性痛风发作；所以建议每日摄入嘌呤在200mg以内，均衡营养，避免内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物。避免大量饮酒：啤酒和白酒容易产生大量嘌呤、导致乳酸合成增多和出现肾脏尿酸排泄减少，从而让血尿酸升高或尿酸在血液中的溶解度下降，出现急性痛风发作；所以建议一旦开始降尿酸治疗，就要避免饮酒，尤其在服用药物时不能饮酒。避免无氧运动：包括马拉松、肌肉训练、球类对抗活动等剧烈运动或无氧运动，容易导致乳酸产生增加和尿液pH值下降，从而肾脏尿酸排泄减少和尿酸溶解度下降，出现急性痛风发作；所以建议在急性期少运动，间歇期可以进行慢步走、骑自行车、游泳等有氧运动。避免关节受凉：尤其现在冬天手足容易受凉，会出现手足关节温度下降和局部血液循环缓慢，导致尿酸溶解度下降和血液流速减低，从而出现尿酸钠晶体容易在四肢关节处沉积，从而急性痛风发作。所以务必要做好关节保暖工作，让自己身体也提高免疫力。避免过于疲劳：疲劳容易让身体机能出现各种问题，尤其是长期习惯晚睡和夜生活的人要注意，在夜间皮质激素是低谷，而且夜间温度降低，四肢关节体温降低，容易出现尿酸不易溶解导致急性痛风发作。所以要避免过度疲劳，生活作息要调节规律。避免过度饥饿：饥饿能导致乳酸和有机酸等产生过多，从而与尿酸产生竞争性排泄，出现尿酸溶解度下降和肾尿酸排泄减少，从而短暂增高血尿酸，出现急性痛风发作。建议一日三餐定时定量，肥胖患者保持七分饱，但不能通过饥饿节食来减肥。避免关节外伤：尤其是长途步行、扭伤和穿过紧的鞋子，容易诱发关节内主要是踝关节和趾关节等肿胀和积液增多，导致关节滑膜游离水分流失，关节处的尿酸盐结晶脱落，出现炎症反应。建议避免爬楼、爬山和长途步行等，保持行走舒适。避免压力过大：现代人有不少生活压力，常常出现悲伤、恐惧、沮丧和紧张等情绪，也常常出现人际关系紧张和家庭不和谐的情况，压力和精神情绪不稳定容易导致肾上腺皮质激素分泌增多，从而导致尿酸排泄增多，容易出现急性痛风发作。建议学会合理释放压力，调整个人生活状态和精神状态。避免高果糖饮食：高果糖饮食越来越成为痛风发作的主要诱因之一，主要是包括碳酸饮料、果汁饮料、运动饮料、糖浆、果冻、饼干等，高果糖饮食在肝磷酸化会消耗三磷腺苷和无机磷酸盐，增加胰岛素抵抗，从而导致尿酸生成增加和排泄减少。建议避免使用玉米高果糖浆甜化的苏打水、其他饮料和食物。
　　按照日常膳食金字塔，根据自己防病、治病需要适当调整
　　【就医建议】师傅领进门，修行靠个人。痛风是一种生活方式病，虽然尿酸的产生只有不到15来自饮食，但是日常生活习惯常常是急性痛风发作的诱因。所以一旦开始了痛风的治疗，就要做好长期生活调整的准备。在医生的指导下，明确自己身体状况，根据痛风及相关伴发疾病的问题，综合调整自己的生活，生活方式的调整包括很多种，减肥、运动、戒烟、戒酒，控油、控盐、控嘌呤、多喝水、多吃蔬菜等，都是其中的内容。要注意，生活调整好，药物治疗和其他治疗才会更有成效，因为健康的生活方式是为了让身体状态恢复正常，而不仅仅是为了对付尿酸。
　　了解并避开痛风容易急性发作的诱因痛风治疗要达标，坚持降尿酸才能临床治愈，可能要长期治疗
　　有患者会觉得，痛风是无法根治的疾病，所以常常会有无所谓或者放弃治疗的状态。试问有多少疾病可以达到根治呢？人体是很奇妙的，像精密的仪器或者钟表，一个零件坏掉虽然可以运行，但是不会有替代的零件来完成更新换代。当疾病到来时，我们的治疗大多数时候是尽量去减少疾病带给身体的影响这也就是医学上说的临床治愈。
　　痛风是无法做到根治但是可以做到临床治愈的疾病。临床治愈的标准是：预防和减少急性痛风性关节炎的复发；纠正高尿酸血症，让尿酸保持在达标水平以下；预防和逆转尿酸盐结晶对关节、软骨、肾脏或其他部位沉积所导致的损伤；预防或逆转肥胖、高血脂、高血糖、高血压、心脑血管疾病等痛风相关的伴发症；为了消除或避免痛风石的出现。通俗地说，就是让痛苦不再发生，让血尿酸不再增高，让身体处于健康状态。
　　高尿酸血症及痛风降尿酸的达标管理
　　这其中，尤为重要的就是血尿酸达标。一般来说，有痛风石、进入慢性痛风性关节炎期、出现痛风肾或尿酸性肾结石患者，血尿酸达标值在5mgdL也就是300molL；无痛风石痛风患者，血尿酸达标值在6mgdL也就是360molL；高尿酸血症患者，血尿酸达标值在7mgdL也就是420molL。
　　血尿酸水平持续达标是治疗痛风达到临床治愈的关键，血尿酸持续达标可以降低痛风急性发作频率、促进痛风石的溶解，减慢肾功能不全的进展。而不少人在降尿酸治疗后，会随意的停药，这是刘医生最后需要提醒的：降尿酸药物治疗，当进入血尿酸达标后，保持至少6个月以上的达标，再逐步减停药，突然停药可能会导致血尿酸再次升高，出现急性痛风关节炎发作。
　　健康守护者慢性病那些事