仅供医学专业人士阅读参考 要针对不同病变时期采取相应的治疗策略。 肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是临床上极其凶险的疾病，在第十五届东方心脏病学会议上，来自北京中日友好医院呼吸内科翟振国教授就肺栓塞的自然病程演变及干预策略的相关问题进行分享。 1、肺栓塞的发展过程 （1）急性期（2周之内）； （2）亚急性期（2周3个月）； （3）慢性期（36个月）； （4）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（病程迁延至6个月以上）。 2、急性肺栓塞的结局肺栓塞后综合征（PostPESyndrome） 急性PE发生后，患者静息或活动状态下的肺动脉血流动力学、右心功能状态及肺内换气功能等异常。表现以其他疾病不能解释的持续3个月以上的呼吸困难、活动受限、机体功能状态及生活质量下降等为主。 另外患者活动耐量与血栓栓塞程度明显相关，与以下两方面有关： （1）在肺栓塞急性期，血栓栓塞程度与肺泡动脉氧分压压力阶差及其相关指标的改变密切相关； （2）在肺动脉压力持续升高的慢性病程中，呼吸困难及活动耐量减低与肺动脉残余血栓有关。 3、急性肺栓塞的自然病程演变 部分急性肺栓塞的栓子不溶，后期出现极化，未出现肺动脉高压时称为慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD），而出现肺动脉高压时，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。 图1PE演变过程 4、肺栓塞后发生CTEPH的机制 主要包括血栓栓塞和血管重构两种机制。 （1）血栓栓塞 血栓或机化组织的机械性梗阻是CTEPH患者主要发病机制。 图2肺动脉血栓栓塞图示 （2）血管重构 非栓塞部小肺动脉：肺动脉阻塞后，肺血流重新分布到非阻塞肺区，导致肺血流量增加，压力升高，以及内皮切应力增加； 阻塞部位后小动脉：支气管动脉肺动脉侧支形成，血流和压力增加。 图3血管重构病理表现 5、CTEPH流行病学及疾病负担 （1）CTEPH通常被认为是急性PTE的并发症，5075的CTEPH患者有急性PTE病史。 （2）急性PTE后CTEPH的累积发生率尚不完全清楚，据报到，症状性PTE后发生后前两年CTEPH累积发生率为0。111。8。这种巨大的差异可能与转诊偏倚、缺乏早期症状和难以区分急性PTE和CTEPH等因素有关。 我国一项分析急性肺栓塞患者CTEPH发生率的研究在纳入了614例急性PE患者，中位随访时间为3。3年的随访期间，发现急性肺栓塞患者1年CTEPH的累积发生率为0。8，2年时为1。3，3年为1。7。 图4急性肺栓塞患者CTEPH发生率的研究 6、CTEPH相关危险因素，不容忽视 PE发展为CTEPH相关危险因素在临床中应注意。 图5CTEPH相关危险因素 7、干预策略 （1）PE：规范抗凝、定期随访； 寻求PE相关的病因，治疗原发疾病；不同部位的血栓采取针对性措施；定期随访，准确把握停止抗凝的指征。 最新的指南均强调抗凝治疗的重要性，且提到新型口服抗凝药（NOAC）使用。 图6抗凝治疗指南推荐 另外，翟振国教授特别强调，急性肺栓塞病人切忌轻易停抗凝药，他指出8085的患者不能停药，对于病因明确且可去除的患者方可停药；而对于病因未明或病因明确不能去除的患者不可停抗凝药，应严格掌握停药的适应证。 不同指南关于需延长抗凝的近端深静脉血栓（DVT）人群推荐有所不同 图7关于延长抗凝治疗的不同指南推荐 指南推荐远端DVT患者抗凝治疗至少3个月。 图8不同指南对于远端DVT抗凝时间推荐 翟振国教授同时强调定期随访的重要性，对于急性肺栓塞后36个月随访无呼吸困难及功能受损但存在明确CTEPH风险因素诱发因素的患者，需进一步随访观察并告知在症状出现时需及时就诊。 （2）CTEPD：早期发现、早期干预 PE患者随访过程中应尽快发现CTEPD人群，最近研究显示尽早干预利于提高患者的预后。 （3）CTEPH：综合治疗、延缓发展 临床处理手段主要包括手术肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）、介入治疗如肺动脉球囊扩张成形术（BPA）及药物三方面。 肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA） 目前是CTEPH的主要治疗选择，而且是唯一可以治愈的手段。 主要过程是清除肺动脉内梗阻的血栓栓塞样物质。手术清除肺动脉分支后血流动力学会恢复正常，复杂手术需要外科专业技术，并且最好在有经验的肺动脉高压中心进行。 约13的患者在手术后会出现残留或者持续的肺动脉高压。 图9PEA手术示意图 肺动脉球囊扩张成形术（BPA） BPA是通过扩张血管床网样组织形成的阻塞的肺动脉，以恢复肺动脉血流。目前BPA安全性明显提高，BPA相关肺损伤，是由导丝操作或球囊过度扩张造成机械性血管损伤所致。 图10BPA示意图 药物治疗 鸟苷酸环化酶激动剂：利奥西呱。 利奥西呱是指南推荐首选治疗CTEPH药物，唯一具备CTEPH适应证。 康复治疗 尽管CTEPH的运动生理学与PAH相比略有不同，但我们有理由相信在两种患者康复治疗的作用是相似的。对于无法手术的CTEPH患者，康复治疗应该是有效和安全的。 尽管大多数在CTEPH和PAH中进行康复治疗的重要研究都是在三甲医院院内进行，但一些小型非随机研究表明，患者在家进行康复治疗也是一种安全有效的选择。在PEA或BPA之后，对CTEPH患者进行严密监测的低强度康复计划可作为标准护理。 小结： PEA：清除近段血栓及增厚内膜； BPA：扩张手术不可及的亚段肺血管； 靶向药物：不能手术的或术后存在残余肺动脉高压的患者； 康复治疗：提高患者生活质量。 目前综合治疗仍然是热议话题，PEA、BPA、药物三者相结合治疗或许可以帮助患者最终实现治愈。 翟振国教授在以上三种临床手段中强调了手术的重要性，并且强调病人手术治疗的前移，即在CTEPD阶段进行手术治疗。 CTEPD患者PEA手术标本与CTEPH患者相似（图11）；CTEPD患者PEA术后心功能和运动功能改善（图12）；CTEPD患者PEA术后长期随访结果良好（图13）。 图11CTEPD患者PEA手术标本 图12CTEPD患者PEA术后心功能和运动功能情况 图13CTEPD患者PEA术后长期随访结果 总结 最后，翟振国教授在总结中提到两点： 1、肺栓塞后的血栓机化和微血管病变导致CTEPH的发生发展，对于急性肺栓塞的病人一定不要放置不管，部分患者可进展为CTEPH。 2、要针对不同病变时期采取相应的治疗策略。 2021年5月27日30日， 第十五届东方心脏病学会议（OCC2021） 于线上线下同步召开。 会议最新信息，一手掌握！ OCC2021会议最前线专区来了！ 本文来源：医学界心血管频道 本文作者：小白 责任编辑：詹雨刘凤玲 版权申明 本文原创，转载需联系授权 End
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