窒息性胸廓发育不良凶险，关注罕见病系列之热纳综合征

　　新生儿的诞生往往是喜悦的，而新生命的成熟与成长往往又是充满着艰辛的。新生命的健康来临着实来之不易。如果我们一同了解了今天的罕见病热纳综合征，又叫做窒息性胸廓发育不良，那么相信朋友们会有更加深刻的体会。
　　一、什么是热纳综合征？
　　热纳综合征，（Jeune综合征），是一种罕见的常染色体遗传性疾病，又被称为窒息性胸廓发育不良（asphyxiatingthoracicdysplasia，ATD）。由Jeune在1954年首次报告，又称Jeune综合征、Jeune病、Jeune型侏儒等。以胸廓畸形、骨盆畸形以及不同程度的肢体短缩、多指等为特征，故又称胸廓骨盆指骨营养不良（thoracicpelvicphalangealdystrophy，TPPD）。
　　热纳综合征这种罕见病，自1954年，由Jeune首先报道以来，世界各国绝大多数为新生儿及婴幼儿病例，仅于1975年有1例32岁病例的报道。这种罕见的，先天性畸形的，活产儿发病率约为1130000～1100000。迄今为止，我国各地共报道本病散发病例30例，发病年龄从出生后30min至8岁，多见于2岁以下患儿。2018年5月11日，该疾病被列入国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》。由此可知，该病的罕见程度，为我们的研究与治疗，带来了不小的困难。二、为什么热纳综合征如此凶险？
　　热纳综合征是一种极其凶险的疾病，病变可以累及多个脏器，其中胸部病变最为严重。大多数患儿因胸廓狭小及肺发育不良，导致严重呼吸道症状甚至呼吸衰竭。本病常同时伴有肾、肝、胰腺或视网膜发育异常，并会引起相应的临床表现。
　　胸部病变会直接导致呼吸功能异常，患儿一出生就会出现缺氧症状，如果得不到有效处理，会在生命早期失去生命。多数患儿于生后数周内即病死，约15的患儿可于新生儿期幸存下来，但在生长发育过程中，多因发生肾功能衰竭、肝硬化等病死。这些问题往往都是致命的。正因为如此，长大成人的热纳综合征患者相当罕见，到目前为止，全球专业杂志报道的成年病例数量只有个位数，而这些有幸存活下来的患者多是畸形程度较轻者，那些胸廓严重缩窄的患者，几乎毫不例外地，在早年失去了生命。可见，热纳综合征是一种相当凶险的疾病，其恶性的程度几乎比某些类型的恶性肿瘤都高。一方面这提示了我们这种罕见病的可怕之处，另一方面则需要引起我们相当的重视，来对抗这种罕见病带来的影响。三、热纳综合征会出现哪些临床表现？
　　大体认识了这种疾病的危险之处后，那么在临床上，热纳综合征会出现哪些表现呢？
　　患儿多以呼吸道症状为首发症状，表现为反复发作的呼吸道感染、咳嗽、气促和喘息等。可出现四肢短小，可有多指或畸形足。热纳综合征为多系统损伤疾病，不仅会累及骨骼系统，而且会累及内脏系统。并伴有骨、肝、肾、胰腺或视网膜等多系统的发育与功能异常。
　　本病根据呼吸道症状的严重程度分型，可分为隐匿型、轻型、重型和致死型。重型和致死型常在病变早期即有严重呼吸道症状，多死于呼吸衰竭，致死型多数在新生儿期死亡，而轻型和隐匿型呼吸道症状不明显或较轻。呼吸道疾病对于儿童是个事故高发区域，这也说明，热纳综合征易与其他疾病混淆，导致误诊漏诊，这需要临床医师细致甄别，仔细判断，从而对病情有所把握。四、如果怀疑热纳综合征，会进行怎样的相关检查？
　　检查热纳综合征，会运用到如下的诊断方法：
　　1、产前超声检查：测量上下肢长骨长度小于正常值两个标准差以及测量出胸廓横径，前后径异常变小。可辅助提出诊断。
　　2、综合临床表现：胸廓狭小，严重的呼吸系统合并症以及肾脏合并症的进行性加重，亦可提出诊断。
　　3、X线检查：根据X线特异性结合产前超声检查以及临床表现，可明确诊断，X线检查至关重要。结合各方面证据，进行综合判断。
　　（A：X线胸部正位片：胸廓小，锁骨位于第一肋骨之上，肋骨短，诸肋骨前端形态欠规则，双肩胛骨小）
　　（B：X线手正位片：诸掌指骨短，以指骨为著，诸掌指骨干骺端形态不规则，指骨近端为锥形骨骺。）
　　（图自邓江红，刘小荣。以肾病为主要表现的窒息性胸廓发育不良1例）
　　而前面说到，热纳综合征易与其他疾病混淆，因此与其他疾病的鉴别，显得尤为重要。
　　1、软骨发育不全：主要表现为四肢的改变，无胸廓狭窄，无呼吸困难。
　　2、佝偻病：两侧肋骨多骨质稀疏，肋骨头多膨大，边缘呈毛刺状。肋骨长度超过前后径的一半，但胸廓无狭窄，肺野正常。
　　3、短肋多指（趾）综合征：表现为肋骨短、喉部狭窄，且多见多指（趾），常合并肛门闭锁、唇腭裂、先心病、会厌发育不良。
　　五、如何治疗热纳综合征？
　　热纳综合征无特异性治疗方法，文献报道也多为对症治疗，对于呼吸道症状为主的病例，主要针对肺部感染的预防。对于呼吸衰竭的病例，可以应用长期持续正压通气治疗来维持生命，也可用气管插管及机械通气，但对预后意义不大。而对于胸廓发育异常的病例，可实行手术治疗，如胸廓成形术等，部分术式也在实践中得到进一步改进，术后本病存活率可提高。手术治疗有多年历史，可分为4种基本类型：正中扩容术、侧胸壁扩容术、Nuss手术、和Drebov手术。我们主要来了解一下手术治疗是如何实施的。
　　正中扩容术，基本方法是纵行劈开胸骨，然后用修复材料将两半胸骨连同两侧胸壁骨性结构一并撑开，以达到增加胸腔容量目的。此方法效果直接，缺氧症状改善明显，但术后胸廓异常形状无法得到彻底矫正，且需要反复多次手术才能满足生命需要。因此，该手术只能算作姑息手术，不是理想的术式。
　　侧胸壁扩容术，基本方法是将缩窄部位的肋骨与肋软骨交叉切断，将相邻的长端固定，短端游离，从而达到扩大胸腔的目的。这种手术设计过于理想化，并没有考虑骨性结构自身的畸形。但对于位置靠下的肋骨，则几乎没有办法完成此操作。
　　Nuss手术，分别针对两侧胸壁的凹陷做处理。理论上讲，这是一种巧妙的设计，但在实际操作中会有很多弊端。病侧胸壁的凹陷与漏斗胸的凹陷完全不同，因此用针对漏斗胸设计的Nuss手术治疗ATD不是一个理想选择。
　　Drebov手术，是用翼状特殊材料针对畸形局部完成的矫形。该方法于两侧胸壁实施操作，直接针对畸形局部做矫形，可有效消除凹陷，扩大胸腔容积。与前3种方法相比，此方法具有明确的优越性，但同样有缺陷。首先，该方法只对侧胸壁凹陷畸形做矫正，对正中前凸畸形不做处理，整体塑形效果不甚满意；其次，切口为前胸壁的横切口，切口长、创伤大、术后疤痕明显；第三，材料有大量孔洞，植入体内后会有组织长入，取出钢板操作困难。
　　根据不同病例的实际情况，选择不同的手术方式，同样也需要进行不同的处理与预后设计。所以妥善选择手术术式，以及进一步研究更为巧妙的方法来应对疾病，这对医师以及医疗水平提出新的挑战与新的要求。
　　六、热纳综合征研究进展及展望
　　热纳综合征发病率低，国内报道极少，在临床工作中不容易遇到，因此对此疾病认识不足，分析不够。但是通过对本病的X线检查的特异性，以及结合临床表现，是可以对该病做出明确诊断的。而对反复肺部感染以及出现呼吸窘迫的患儿，更应警惕该病存在的可能，积极治疗，延长生存时间。
　　值得一提的是，此类疾病有遗传因素，在生育之前，建议做好产前检查、婚检以及遗传诊断，可以降低发病率。骨骼畸形对于儿童的生活以及健康，影响巨大。如果不及时治疗，那么可能就会错过最佳的治疗时间。同时不仅需要面临生育的准父母们提高对罕见病的重视与关注，更是需要全社会对于诸如热纳综合征这样的罕见病，给予重视以及帮助。罕见病的治疗随着医学技术的进步，势必也会克服一个又一个的难题，这是一个任重而道远的事业。参考文献
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