复发性流产生化妊娠胎停权威观点（二）

　　病因筛查：对初次就诊的RSA患者应仔细采集病史及家族史，有助于初步评估患者可能的流产原因和预后，以便更有针对性地进行病因学筛查。如果出现了两次或两次以上的胎停或自然流产，则可以诊断为复发性自然流产，需要进行详细的病因排查。男方因素不可忽视，一定要做相关检查。如果病因没有排除，则下次怀孕很有可能再出问题。对仅有1次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析；推荐对复发性流产夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。孕前要做好孕前感染方面的检查，如支原体、衣原体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒及弓形虫等等。感染因素与晚期流产、胎膜早破以及早产关系密切，但在早期RSA病因筛查中价值目前争议较多，是否治疗仍未达成共识。甲状腺功能紊乱能增加妊娠丢失风险，是妊娠丢失的不可忽视的因素。建议对RSA患者常规进行生殖激素检测、必要时进行葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验。目前，在对妊娠丢失下原因不明的结论前，除了常规传统的检查项目以外，一定还要包含对流产物的检查，以及对男方DFI的检查。否则不是不明原因，而是检查不完整。不可忽视女性性激素六项检查，其可提示女方卵功。卵功可以反映女性的真实生育年龄，提示生育力是否正常或下降。卵功越低，生育力越低，妊娠丢失、不孕或不良妊娠的比例更大。封闭抗体阴性不会导致妊娠丢失或提高妊娠丢失的可能性。精子畸形不会导致妊娠丢失或提高妊娠丢失的可能性。普通人在日常生活中接触到的电子产品如有辐射，均属无害的非电离辐射，正确使用这些产品不会导致妊娠丢失或提高妊娠丢失的可能性。磁共振（MRI）和超声波均不会导致妊娠丢失，也不会提高妊娠丢失的可能性。预防与治疗：运动是预防胎停比较有效的方法。尤其是女性，坚持运动，比如快走、慢跑和瑜伽，可以有效的提高卵巢机能和卵子活力，提高子宫的摄纳能力。胎停两次甚至三次以上的夫妇心理压力往往比较大，经常高度焦虑。建议女方要适度的调整心态。好的心态，对于胎停的预防，有不可低估的作用。对于反复出现胚胎或胎儿严重染色体畸变者，可考虑行PGT技术进行辅助生殖。目前，没有足够证据证明胚胎植入前非整倍体遗传学检测（PGTA）在提高不明原因RSA患者活产率方面优于期待治疗，除非合并高育龄或既往胚胎染色体异常。建议合并甲亢者在控制病情后方可受孕，妊娠期应加强监测。建议对合并甲减者给予甲状腺激素治疗，当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期严密监测甲状腺功能，每2～4周检查1次，依据TSH等指标的变化及时调整甲状腺激素剂量。亚临床甲减患者也应酌情补充甲状腺素，使TSH控制在相应孕周的正常水平建议已经确诊的糖尿病患者在血糖控制理想后3个月方可受孕，并于计划妊娠前3个月停用妊娠期禁用的降糖药，改为胰岛素治疗，孕期严密监测血糖和糖化血红蛋白水平。70～80的流产发生在早孕期。超声检查是判断早期妊娠结局的金标准。早孕期血hCG水平仅反映绒毛活性，与妊娠结局并无直接相关。建议于孕6～7周时行首次超声检查，如见异常应每隔1～2周定期复查，根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎。一般认为孕囊平均直径达25mm，仍未见胚芽，胚芽7mm以上仍未见心管搏动者，均预示流产不可避免。预防永远大于治疗！很多保胎的结局并不尽如人意，因为妊娠丢失不会因为保胎而被逆转。而少数导致妊娠丢失的尚未明确的原因是否会因为保胎而发生改变也不得而知。因此是否保胎仍应遵医嘱，但态度上一定要理智，不可迷信。
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　　作者：蒋平，副主任医师，硕士生导师，安徽省名中医经验传承人，中华中医药学会中医生殖委员会委员，中国性学会中西医结合生殖医学委员会委员。（诊疗范围：不孕不育症、男性功能障碍、胎停育的中西医结合治疗和辅助生育干预治疗。擅长综合疗法治疗少弱精症、胎停育、顽固性前列腺炎（前列腺疼痛、尿频），针药结合治疗性功能障碍（糖尿病性ED、射精障碍）、鸡尾酒疗法治疗早泄（遗精））。