67岁男子便血，以为是消化科疾病，被细心医生查出淋巴瘤

　　薛素丽文河南省人民医院全科规培基地规培医师
　　让我不可思议的临床套路
　　我是河南省人民医院全科医学科基地的一名规培医师，现轮转于消化内科，跟随梁宝松主任医师组学习，在这里，梁主任要求我们对每一位患者都要按照临床思路，也就是套路进行分析，如果我们不走套路，就算是猜对了，梁主任也不认可，会说那是瞎猫逮了个死耗子，蒙对的！
　　在我刚进入科室不久，就遇见了这样的一位老年男性患者，他因为间断便血、发热20余天，再发5小时为主诉入院。20余天前无明显诱因排暗红色血便，初为暗红色糊样便，后为暗红色水样便，伴发热，最高38。5，无畏寒、寒战，伴间断咳嗽，咳白色粘液痰，伴尿频、尿急、尿痛；5小时前再次出现暗红色糊样便，共一次，具体量不详，患病以后患者体重下降了5公斤，因此住到了我们医疗小组。
　　这个患者病情复杂，又是消化道出血，又是发烧，还有咳嗽咯痰，线索纷繁复杂，究竟该怎样诊断呢？还是按照梁宝松主任的要求，根据梁主任教给我们的套路进行分析吧。
　　首先我使用了消化道出血的诊断思路：第一步：消化道出血是真是假？第二步：根据大便颜色判断出血部位；第三步：根据出血部位选择对应检查方式。最后综合病史，体征，辅助检查结果，经过逻辑分析做出初步诊断。这个患者大便颜色为暗红色血便，且血红蛋白进行性下降，考虑中下消化道出血，因患者已于外院行胃镜和结肠镜检查，未见明显活动性出血病灶，所以不排除病变部位在小肠，需做胶囊内镜或小肠镜明确消化道出血。就在我们给患者准备检查的过程中，患者的大便颜色正常了，考虑到非出血期检查阳性率低，所以未行小肠镜或胶囊内镜检查。
　　出血的线索断了，还有什么思路可以应用？我们选择从发热套路分析：发热可以分类为感染性发热和非感染性发热，感染性发热首先考虑各种病原体感染（细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等）。非感染性发热病因常见于血液系统，自身免疫病，结缔组织病，肿瘤性疾病、手术创伤等因素。我们这个患者感染指标C反应蛋白27。56mgL，PCT：0。34ngml，但患者白细胞及中性粒细胞未见明显升高，相反出现下降趋势，甚至出现危急值，不符合一般感染的情况。故请感染科和血液科会诊，考虑为发热待查：恶性淋巴瘤不除外，建议行骨髓穿刺检查，必要时行PETCT。我们组内讨论，考虑引起患者发热原因很可能是恶性肿瘤。
　　再有，就是贫血的套路，据梁宝松主任平时查房时所说，老爷们的贫血必有妖孽！首先是从造血原料缺乏考虑，包括吃不起饭、咽不下饭和消化吸收功能障碍；其次是失血，包括显性失血和隐性失血；最后考虑骨髓造血机能障碍。患者既往食欲欠佳，也存在显性失血的情况，但考虑与贫血程度并不平行，不能排除造血机能出现了问题，因此也提示需要骨髓穿刺检查明确诊断。
　　最后就是从消瘦套路分析，据梁宝松主任所讲，看到消瘦，首先区分是生理性主动减重还是病理性减重，主动减重是刻意减少进食或增加运动量而出现体重下降，属于正常现象。病理性减重是出现疾病而导致的体重减低，需要先考虑糖尿病、甲状腺机能亢进等代谢性疾病，一般中老年人优先考虑恶性肿瘤，青年人优先考虑慢性感染消耗性疾病，最后考虑神经性厌食。追问患者病史未曾出现刻意减重的倾向，且既往无糖尿病及甲亢等病史，故首先考虑恶性肿瘤。
　　综合以上消化道出血、发热、贫血、消瘦四方面分析，均指向恶性肿瘤可能，经与患者家属沟通后，进行了骨髓穿刺检查。
　　骨髓流式细胞学术检测报告单：B门占有核细胞的2。73，表达CD56bri、CD16、CD161、CD94、CD2、CD7、CD38，部分表达Ki67、CD57，不表达CD3、CD5，为异常表型NK细胞。
　　病理回示：（骨髓）骨髓三系细胞可见，免疫组化标记提示局灶T和NK细胞数量增多，散在可见B淋巴细胞，但EBERpb检测阴性，诊断肿瘤性病变依据不足，请结合临床其它相关检查。免疫组化结果显示：EBERpb（），CD117（散在），CD2（散在及小灶T），CD20（个别B），CD3（散在及小灶T），CD4（部分T），CD43（），CD5（个别T），CD56（部分），CD79a（个别B），CD8（散在T），GranzymeB（部分），Ki67（约5），MPO（），TIA1（），CD30（）。
　　根据病理结果，请我院病理科会诊后，建议完善PETCT提示：左侧鼻腔粘膜增厚，代谢增高，考虑NKT细胞淋巴瘤。
　　患者诊断清楚了，我们也及时把他转到了相应的专科进一步治疗。其实，患者不会知道自己哪里害病了，他们只会觉得自己主要是便血，就怀疑是胃肠道疾病来消化内科就诊，也许他会因为咳嗽，咯痰和发烧而去住在呼吸内科，但是，作为一个临床医生，我们却需要有扎实的基本功和全面的临床思维，只有按照套路分析，才不容易误诊漏诊！看来，学会和自觉应用梁老师的套路诊病，我还有很长的路要走！