折磨70岁老人腹痛两年的病因解决了！

　　常勇生文新乡医学院第一附属医院消化内镜科；梁宝松文。河南省人民医院消化内科
　　盲端结石惹腹痛
　　那个70多岁的老太太最近甭提多开心了，因为困扰她多年的腹痛终于解决了。究竟是什么样的腹痛？什么样的原因？把老太太折腾了这么久？又是怎样获得了正确诊断和治疗的呢？
　　事情还要从五年前说起，那时候老太太因为胆总管结石引起腹痛，来到新乡医学院一附院就诊，做了胆囊切除术胆肠吻合术，手术后，那个常常在油腻饮食后出现的剧烈腹部绞痛伴有恶心呕吐的症状消失了。可是，最近两年，她又开始了反反复复出现的腹痛，偶尔疼痛难以忍受，到其他医院就诊，完善了常规腹部CT、MRCP、胃镜等相关检查，均未找到明确的腹痛原因。就在2020年12月下旬，又一次严重的腹痛发作，老太太急诊来到了新乡医学院一附院，我院CT提示胆囊切除术胆肠吻合术后，胆总管盲端考虑有结石。再次检查磁共振MRCP，并未发现胆总管有结石，这结石究竟存在不存在？假如有结石，因为做过了胆肠吻合手术，也应该是胆总管盲端残余结石，而盲端残余结石，多数属于静止性结石，一般不会引起临床症状，这可难住了大家！
　　就在诊断困难的时候，我们消化内镜科的常廷民主任领着我们按照梁宝松教授的腹痛九问九思分析了一遍，就是问诊九条：1。原因诱因；2。部位；3。性质；4。程度；5。发生时间；6。持续时间；7。放射；8。伴随状况和9。缓解方法。逻辑思维的九条：1。局部脏器的疾病；2。临近脏器的疾病；3。远处脏器的放射痛；4。皮肤和全身病；5。主动脉夹层和少见病；6。伴发热优先考虑外科病；7。急性发作优先考虑外科病；8。先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9。先一元论再多元论。该患者腹痛多数和进餐有关，有时是严重绞痛发作，经过严格排他诊断，还是那个胆总管盲端结石引起腹痛可能性大！为了集思广益，我们还邀请了肝胆外科、消化科、内镜科教授们共同会诊，大家也考虑不排除盲端结石引起患者腹痛，经过和患者及其家属沟通后，患者及其家属强烈要求取出盲端结石。
　　一切准备就绪，常廷民主任就开始了经口腔路径的十二指肠镜ERCP取石手术。因为老太太曾经做过胆囊切除术胆肠吻合术，所以胆管盲端取石较常规ERCP取石风险高难度大，这也是我们第一次碰到这样的手术，常主任克服困难，认真寻找十二指肠乳头，终于插管成功，用网篮取出了那块残存在胆总管盲端的白色石头，整个手术持续了一个半小时，真的不容易！
　　术后第二天，复查CT结果未见其他结石残留，老太太的腹痛也消失了，困扰了她2年多的腹痛原因查到了，也通过十二指肠镜ERCP微创的方法得到了很好的治疗，也许大家会问，结石明明存在，为什么敏感的MRCP却没有发现？这也许和盲端胆总管内没有胆汁，而MRCP需要水才能很好成像，所以这盲端结石就成像不良了；既然结石在盲端，为什么还会引起腹部绞痛发作？这有可能是结石非常靠近胆总管括约肌，进餐引起了括约肌运动，才导致了绞痛发作。出院那天，老太太高兴地说：这次你们终于把我的疼痛赶走了！。就在昨天，我们再次电话回访，老她太出院后再也没有出现过腹痛，看来，那块胆总管盲端的残余结石真的就是她腹痛的元凶！（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师和教授）