主任，我们必须终止这台手术

　　我看到腹膜后肿瘤切除这七个字的时候，背后冒了一阵冷汗。
　　规培的时候，看到腹膜后肿瘤，就会想到术中源源不断的出血、源源不断的输血、机体酸碱内环境的失衡，以及不断推入静脉的升血压药物。
　　这让我近乎本能的对后腹膜手术，心存戒备。
　　后腹膜，就是腹部最深层次，包括胰腺、肾脏等的部位。这个部位一是因为位置较深，平卧位手术下视野很狭窄；二是这一部位解剖结构复杂，血管丰富，各种重要的动脉、静脉丛纵横交错，手术的每一步都需要谨小慎微；三是这一部位有身体两根重要的血管，腹主动脉和下腔静脉，前者的重要性不用说，后者是收集下半身和腹部脏器的最大静脉，容量也大，相当于身体的储血器。
　　这一部位的手术，既考验外科医生的心理素质和技术水平，也考验麻醉医生的临场应变和处置能力。
　　说白了，大出血的时候，麻醉医生要能千方百计的顶上去，把血压顶住，外科医生要能临危不乱的做下去，把止血做好。
　　所以当我看到腹膜后手术的时候，我就知道这是一场硬仗了。
　　但事实证明，这样的心理准备，远远不够。
　　看到患者的时候，腹部完全膨起，一个60多岁的女性，肚子却像足月妊娠的孕妇一样。
　　这样一个巨大肿瘤的切除，手术时间必然很长，加上如此大范围的肿瘤，与后腹膜众多血管肯定存在粘连，手术过程中的出血难以避免。
　　我担心，手术单上仅仅1000ml的备血远远不够。
　　周主任，这台手术备血只有1000ml，我担心不够，要不您把手术缓两天，再备备血？我试探着和主刀医师沟通。
　　哎，我也想啊。我们刚开始和输血科也是这么沟通的，本来备到今天应该有2000了，结果输血科跟我说AB型血紧缺，现在只能给1000。患者现在吃不了东西，肚子涨得不行，病情不允许了。主刀医生也很无奈。
　　这样我担心万一出现出血，会很被动。我仍然坚持我的担心。
　　没关系，这个患者是复发的肿瘤，我们手术主要是进行一个姑息切除，保证她日常生活，能吃饭，能生活自理。和血管粘连太多的地方，我们尽量不碰。而且，上一次她的手术也是我做的，上一次几乎没出什么血。脂肪肉瘤，是有分隔的，不难做。
　　周主任是医院的老教授了，我自然是信任的。脂肪肉瘤也如他所说，虽然是恶性肿瘤，但一般有明确的包膜和分隔，比其他组织侵袭性的肿瘤要好处理一点。
　　面对一个因为腹部肿瘤压迫都不能进食的患者，手术的确是迫在眉睫。
　　总之我好好配合您，但如果术中有任何情况，到时候综合判断吧。我勉强同意了手术的进行。
　　打开腹腔，看到的是一大块黄白色的、质软可推动的组织。而且，有一个一个的包膜把肿瘤包裹成一块一块大小不一的原形或椭圆形的球状物，胃、肠道都被挤到了腹部的左边，器官都像萎缩了一般。
　　周主任先用手判断了一下肿瘤的分布，因为是有分隔的，需要判断肿瘤和腹腔脏器的关系。然后在了解基本的构造后，周主任开始逐步切除。
　　这是一个漫长的过程。
　　面对一个庞大的肿瘤，并且和腹腔的各种网膜、器官相互粘连，最重要的工作是将肿瘤和正常的组织分离开，这需要慢慢明确肿瘤组织的边界，分离的同时还要注意结扎好血管，防止出血。
　　手中拿着电刀一点一点切割，碰到出血点就进行结扎或者电凝，看得出来，周主任在很谨慎的进行分离，尽可能的减少手术因素带来的出血。
　　先去血库把血提来吧，备着。我让台下护士进行输血前的准备，核对血液的信息。同时，我也将输液速度稍微加快了一点，通过输入更多的液体，将血液适当稀释。这样如果出现严重的出血，损失的血细胞可以相对减少。
　　手术的前5个小时，外科医生大多在解决腹腔浅部的肿瘤，没有分离到深部，也没到血管丰富的区域，出血很少。
　　随着手术的逐渐深入，肿瘤的切除也逐步进入到了困难的区域。
　　首先是肝脏下缘和胰腺的部位。
　　这是一个充满了丰富血管且血管走形变异度很大的区域，稍不小心就可能弄破动脉，导致手术区域涌出鲜血，造成结构看不清，出血点找不到。所以，这一区域的手术，即使是经验老到的外科医生，也是慎之又慎。
　　周主任的明显放慢了手术的步伐。
　　随着手术解剖分离的逐步深入，手术视野也逐渐狭窄。此时的外科医生，通过长柄的手术器械深入腹腔，在无影灯的照射下，主刀的双手在极微小的范围内动作，像八音盒上跳舞的玩偶，精细但准确。
　　噢，这里它往下扒到下腔静脉上了。随着肿瘤的逐步分离，周主任发现肿瘤往下生长到了大血管区域。
　　从胰腺的位置往下，在腹膜的后面是两根重要的血管，下腔静脉和腹主动脉。
　　腹主动脉比下腔静脉稍细一些，肉眼能明显看到随着心跳在搏动。而下腔静脉就在腹主动脉的边上，像一根疲软的水管，血管壁很薄，甚至可以看到血管里的黑红色血液。
　　但此时，和两根血管都被一块巨大的肿瘤覆盖，把肿瘤组织往旁边扒开，可以看到肿瘤的地步有一大块和两个血管相连，就像两根并行的水管上，扒着一块巨大的口香糖。
　　尽管是姑息手术，不用刻意追求完全切除肿瘤。但切除的肿瘤组织越多，可能就为患者争取到了更多的存活时间。而上腹部的一大块肿瘤组织现在唯一的连接点，就是扒在血管上的这一处，把这一处分离开，就能把上腹部的肿瘤完全切除。
　　尽管前面的分离将这一部位的手术视野暴露的比较完整，但由于下腔静脉的血管壁很薄，分离的稍微不注意，就可能导致下腔静脉出现破口。
　　作为全身最大的一根静脉，这样的后果可想而知。
　　整个手术室变得异常安静，只剩下监护仪滴滴的显示心跳的声音。主刀的动作一慢再慢，手术台上所有人的眼睛都盯着这一小块局限的区域。
　　止血钳、爱丽丝钳，快。伴随着主刀的声音，吸引器引流出大量深红色的血液。
　　我知道，下腔破了。
　　在局限区域的血管破裂，涌出的血液会立即覆盖住整个手术视野。只有通过不断吸引掉手术视野中的血液，才能找到出血点，进行缝扎止血。
　　而伴随着吸引器中的大量血液，1分钟后，血压开始下降。
　　下腔静脉是收集下半身和腹腔脏器的静脉血液回流至心脏的重要通道。
　　下腔静脉的破口，导致血液涌入腹腔，会到心脏的血液骤减，就像一个抽水泵的水源突然少了，泵出的血液也急剧减少，血压以秒为单位开始进行性的下降。
　　我迅速把中心静脉的输血通过完全打开，输血袋加压，几乎等同于把血液通过中心静脉导管挤到静脉中，希望通过快速输血，补充减少的回心血量，维持血压。
　　但相比于破口不断涌出的血液，这点作用收效甚微，血压仍然进行性的下降。
　　9253、7743、6439。。。。。。我把预先准备好的收缩血管的药物通过中心静脉导管推入，希望通过收缩外周血管，维持住血压。
　　此时，外科医生也在紧张的缝补下腔静脉的破口。
　　周主任，回心血量太少了，血压撑不住，您稍微把下腔的血管钳松开一点点，不然心脏没有血。我仍然盯着监护仪，看着动脉血压的波形。
　　为了止血并缝扎破口，外科的操作会首先用止血钳钳住血管。就像修水管的时候，会先把水阀关掉，只有破口涌出的血不那么汹涌，才能用血管缝线进行逐针缝合。但对下腔静脉进行钳夹，会直接导致回到心脏的血液更加减少，在止血的同时，心脏也很难收集到足够的血液泵出。
　　钳夹的多，回心的血就少，血压就维持不住；钳夹的少，出血口的血流就更急，就更难进行破口的修补。
　　这是两难的选择。
　　监护仪的动脉血压逐渐上来了一些，我知道周主任还是放开了一点止血钳，因为此时，吸引器所吸引出的血液也多了。
　　两种收缩血管的药物，两条加压输血的管道，艰难的把血压维持在了一个较低、但可接受的水平。外科也逐渐完成了血管的缝合，出血，基本算止住了。
　　我看了看引流瓶中的暗红色的3000ml血液，又看了看患者已经苍白的面部。虽然输进去了1000ml的血液，和接近2000ml的人工液体，但血细胞、血浆等等成分仍然是少的，尽管现在维持住了血容量，但随后当人工液体被代谢到血管外，有效血容量还是会降低。
　　输血，成了唯一有效的办法。
　　但这也是矛盾所在。
　　因为疫情的原因，献血数量急剧下降，仅有的血液库存也是之前军队官兵集中捐献的。本来就稀缺的AB型血，在此时更是少之又少。血库能给到1000ml已是不易。
　　再次给血库打电话，得到的答复也是只能再提供400ml，不然急诊备血就没了。
　　400ml，对这名患者来说，杯水车薪。
　　手术陷入了困境。
　　从患者腹腔中切除的部分肿瘤组织（已马赛克处理）
　　进一步切除肿瘤，可能造成进一步的出血。即使没有血管的破裂，创面的渗血也足以威胁患者的安全；
　　但如果就此止步，留着腹腔的一小块肿瘤，患者复发和转移的风险就进一步增加，越少的肿瘤组织，意味着越长的存活时间。
　　哎，我就把这一块再分一分拿掉就好，就这两个小包囊了，拿掉了就基本全切除了。周主任带着商量的语气对我说。
　　从麻醉医生的角度来说，我也明白更多的切除意味着更长的生存期。但更多的切除，也意味着更多的出血，和更大的风险。
　　更长生存期的前提是，患者可以挺过这一台手术。我心里嘀咕着。
　　周主任，我们的意见是不再往下做了，因为容量已经欠了一千多了，血库又明确说了没有血，后面万一出现什么事情，我们很被动。我说出了我的无奈。
　　唉，就差这一点，她第一次找我做的时候我基本都切除干净了，这次剩这么一点，后面可能就复发的更快。周主任也有不放弃的理由。
　　这样吧，您试着把这个不太粘连的切除，下面那个黏在腹壁的最好就别动了，我怕腹壁的静脉丛一破，我真的就一点办法没有了。我也几乎亮出了我的底牌。
　　拿掉最后一个粘连不多的肿瘤组织后，周主任用手推了推扒在腹壁上的一小块肿瘤。不好推动，意味着粘连紧密，中间可能还包裹着众多小静脉，小动脉。
　　主任，我这边血压已经是用药顶着的了。就算回病房也要再输血。我认为后面的风险太大了。对于已经有复发转移的患者和姑息性手术的角度来说，这个风险不太值得。我尽可能的表达我的担心。
　　毕竟，保障患者在手术过程中的生命安全，是麻醉医生的首要责任。
　　周主任叹了一口气，放下了电刀。
　　探查一遍就冲洗关腹吧。他的语气明显的低沉了。
　　患者手术麻醉记录单（手术时间08：4017：20）
　　接近9个小时的手术，接近40公斤的肿瘤。
　　周主任下手术台之后，迟迟没有离开手术室。
　　唉，小蒋，你看有的时候就是没办法啊，没血啊，没办法继续进行下去。我要是不管不顾的做下去，万一出血了，渗血了，对她来说更加不好，但是现在这样，留了一块在里面，我又不甘心。当医生啊，有的时候真的是无奈啊。他看着我的眼睛，眉头紧紧的皱着，眼球上还有一根根已经充血的血管。
　　我知道，周主任这些话，其实不是对我说的，是对他自己说的。
　　我能理解在为了一个目标连续奋战9个小时，不，应该说在两年前就开始的努力，在两年前他完成了全切除之后，当再次遇到这个对手时，他有多么迫切的想要做的更好。
　　但作为麻醉医生，我必须提出这个意见，因为我的责任，是保证患者能够安全的下手术，平安的回到病房。
　　就好比一辆高速行驶的赛车，除了要有出色的发动机，也应该有个紧急时可以信赖的刹车。
　　我想，麻醉医生就是这样的角色吧。
　　上学的时候，麻醉专业课有一个内容叫做器官保护，其中有一个名词叫血液保护。
　　当时一直不懂，血液不同于实质性的器官，心脏、肝脏、肺脏我都可以针对性的保护，让这些器官不缺血、不缺氧，不被药物的副作用损伤；
　　但血液保护，保护的是什么？
　　后来上了临床，我才明白，我们用的最多的器官保护策略，是血液保护。血液保护，就是减少患者的血液损失，保证患者的血容量。
　　因为血液，是太过稀缺的资源，以至于有的时候除了提前做好准备，否则无计可施，
　　比如术前应用药物动员身体的造血功能；
　　比如术前通过补充人工液体，稀释血液，减少因出血导致的血细胞和血浆的损失；
　　比如在非肿瘤非感染的手术中回收血液再进行回输，减少损失；
　　比如通过改善凝血，使手术中的出血减少；
　　就像这个患者一样，
　　如果我们有更多的备血，我们可能就能继续完成剩余的切除手术。
　　但实际的临床工作中，常常伴随着这样的无奈：
　　给这名患者备更多的血，意味着要减少给其他患者的备血；
　　保证了这一台的用血，就意味着下一台可能没有血；
　　这就像打仗的时候，只剩下了最后一点粮食，但每一个战士都需要冲锋，这个军粮，该怎么分配？
　　而这样的紧缺，却发生在每一天的临床工作中。
　　在成为一名医生的道路上，医学教材的总高度可以达到34米。术中讲述着诊断标准、治疗方法。
　　但即使如此多的书本，却依旧没有一本告诉我们，在面临进退两难的医疗抉择时，抉择的依据是什么。
　　更大范围的切除，可能意味着更长的生存时间，但也可能带来更大的手术风险，
　　那么，应该做到多大的范围？
　　保证了这一台手术的用血，可能可以让这个患者不因失血而发生严重并发症，但也可能让另外一个患者面临无血可用的高风险手术，
　　那么，应该把血液如何分配？
　　而简单到每一个医生都会面临的问题：
　　当一台手术、一种治疗方法，可能给患者带来生的希望，但也可能因此带来更加严重的并发症或副作用，
　　那么，应该做怎样的决定？
　　一名医者的道路，就像一场漫长又漫长的长跑，其间充满着各种未知、遗憾、后悔与不服气，
　　我看着周主任离开手术室时落寞的背影，因为长期站立低头手术，他有些习惯性的驼背，
　　懂得放弃，可能也是一种肩负的责任吧。
　　我看着监护仪上平稳的血压，开始调浅麻醉深度，
　　准备患者复苏。