上热，下寒，试试瓜蒌瞿麦丸

　　I导读：瓜蒌瞿麦丸主症：口咽面部有热象，饮不解渴；腰腹怕冷，手足冷。适合虽然下寒，但上热尤其明显者。
　　小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。栝蒌根二两，茯、薯蓣各三两，附子一枚（炮），瞿麦一两，上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服。不知，增至七八丸。以小便利，腹中温为知。（《金匮要略》）
　　主症：口咽面部有热象，饮不解渴；腰腹怕冷，手足冷。
　　1。痤疮案
　　张某，女，21岁，石家庄十二化建工人。2007年4月19日初诊。
　　面部满布痤疮，已半年，此落彼起，始终不断，并且即痒又痛。大便干，便不净，每日1次。怕冷，不怕热，手凉。自幼即尿频，白天上午可小便4次，夜尿2次。月经15岁初潮，经行小腹发凉，略有疼痛，喜热熨。脉沉弦细，右尺偏沉紧。舌淡红胖润，苔白。
　　予：天花粉15g，茯苓15g，生山药20g，制附片6g（先煎），瞿麦10g。7剂。
　　二诊：上方服至4剂，痤疮见消，并未长新疮。现仍便干不净。按其脐左有压痛。上方加柴胡、枳实、白芍各10g，炙甘草6g。7剂。
　　三诊：痤疮完全消失，大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。
　　按：
　　《内经》云：地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。本病上午小便频数，其实亦属肾阳不足而膀胱气化不行的小便不利。水液不能蒸腾于上，则头面反现热象而出痤疮。
　　本方以附子、茯苓、瞿麦蒸腾水液并宣布水液于上；天花粉甘寒育阴，并引天阳下降；生山药斡旋于中，助阴阳相交，则上热下寒之症自除。后以其便干不净，脐左压痛，故用四逆散加入方中，疏肝以利三焦的畅通，诸症皆愈。
　　2。咽痛案
　　刘某，女，22岁，本院学生。2005年7月2日初诊。
　　患者经常发生咽痛、咽干，虽服抗生素及清热解毒中药，初用可缓解，但继服则无效。病已2年。现又发咽痛1周。视其扁桃体红肿，咽唾液时疼痛。咽干欲饮，但饮不解渴，饮后即尿。诉夏日手足心热，但冬日又手足冷，已5～6年。经行小腹发凉，喜热熨。脉弦细，寸关间滑，尺弱。舌边尖红，苔中根白腻。
　　予：天花粉20g，茯苓15g，生山药15g，瞿麦10g，制附片6g（先煎）。7剂。
　　二诊：原夏日手足心热，服上方后，手足心汗出而热减。咽痛已减大半，咽干减，已不再多饮水。嘱其原方继服7剂。
　　三诊：诸症已除。停药。
　　按：
　　患者常发咽痛、咽干，欲饮而饮不解渴，饮后即小便，显系上热之象，而经行小腹发凉，喜热熨，又为下寒之象。夏日手足心热，乃阴虚之象，冬日手足冷，又为阳虚之象。病情错综复杂，而其辨证要点则在于饮不解渴、且饮后即小便。联系其脉象虽寸关间滑，但尺脉却弱，证明下焦阳虚乃病本之所在。
　　下焦肾阳不足，不能化水成气，津液不达于上反而流失于下，成小便而排出体外，故虽饮水亦不能解渴。此亦属仲景所谓的小便不利。盖此小便不利者，乃泛指小便不正常也，并非单指小便少，或小便困难。水液不达于上，上焦阳气即不能达于下，于是在头面诸窍即可呈现热象。以瓜蒌瞿麦丸升阴降阳，诸症自愈。
　　3。牙龈肿痛案
　　李某，男，28岁，河北省辛集市人。2011年8月28日初诊。患者饮食后觉胃脘部发胀，自揉此处有水声，但当胃脘不适时，自揉之却觉舒适。西医查其有早搏，但自己无感觉。以前体力劳动多，有时忍饥也坚持劳动。体瘦，平时怕冷，虽夏日亦手足凉，腰部觉有冒凉风之感。知饥，饿时又觉胃中空虚，欲速进食。但近日吃东西后又觉咽部有物堵塞之感。咽干而欲饮水，但喜热饮。脉两关浮弦，按之无力。舌尖红，苔白腻，上罩水液。
　　予黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，白术10g，茯苓20g，炙甘草10g，干姜6g，生姜3片，大枣6枚。7剂。
　　二诊：上方服后，咽堵感已消失，胃脘已不觉胀感，但拍击其胃脘部仍有振水音。站久腰酸。怕冷，诉冬日手足更冷。近3天又发牙龈肿痛，视其左下臼齿齿龈红肿，触之有痛感。予：天花粉、生山药、茯苓各20g，瞿麦、车前子、川椒目、怀牛膝各10g，制附片6g（先煎）。7剂。
　　三诊：牙龈肿痛消失，胃脘部振水音减轻大半。手足仍凉，仍腰酸，晨起咽干。上方加制附片至10g。嘱其连服14剂。
　　四诊：手足已转暖，诸症均除。嘱其继服14剂停药。
　　按：
　　本案亦呈现上热下寒之势，其根本原因仍来源于下焦阳虚，水邪不化，地气不能上为云，以致上焦反呈热象，牙龈肿痛而且咽干。予瓜蒌瞿麦丸上清、下温、中运，使水邪得化，诸症自除。
　　瓜蒌瞿麦丸与真武汤为一相对应方剂。其中，附子对应附子，白术对应山药，白芍对应天花粉，茯苓对应茯苓及瞿麦。仅真武汤中生姜无对应之品。两方虽均用附子温下元，但真武汤重在健脾气，滋肝阴，故尤其适用于身瞤动、振振欲擗地及四肢沉重疼痛与水肿者。瓜蒌瞿麦丸重在天花粉清上热而润燥，瞿麦利小便而解毒，山药滋脾阴，故尤其适合虽然下寒，但上热尤其明显者。两者均因肾阳不足而水邪停聚，如水邪停聚于中焦，则在胃脘部均可出现振水音。