精选文献摘译叙事性综述动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理

　　2020年，《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上发布了一篇动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理（PerioperativeManagementofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage）。文中对颅内动脉瘤引发的蛛网膜下腔出血进行了各种纬度的综合性分析，特意摘译部分精华内容，分享如下：
　　摘要
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种神经科急症，可进行开颅夹闭手术或者使用弹簧圈和或支架的血管内介入术对脑动脉瘤进行及时的治疗，以防发生再出血。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的颅外表现包括心功能障碍、神经源性肺水肿、液体和电解质失衡以及高糖血症。因为没有关于麻醉对动脉瘤性蛛网膜下腔出血长期神经功能影响的数据，所以围手术期管理应侧重于优化全身生理状态，促进及时明确的治疗，并根据患者特征、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的严重程度以及有计划的干预和监测选择麻醉技术。麻醉医师应熟悉诱发电位监测、脑电图爆发抑制、临时夹闭、心室外引流的管理、腺苷诱发心脏停搏和快速心室起搏，以有效地护理这些患者。
　　颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血是一种潜在的灾难性神经损伤。高达15的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者可能在到达医院前死亡。其余的患者需要在重症监护室稳定病情，然后进行早期明确的干预，包括手术或介入神经成像。这篇叙述性综述文章反映了作者基于文献综述和个人经验的临床解释、意见和建议。它主要是为临床医生提供实用的临床资源数据，文章参考包括随机试验、观察性研究、回顾性研究、荟萃分析、病例系列、系统综述和指南等。
　　流行病学
　　脑卒中是全球第二大死亡原因和第三大致残原因。在美国，每年约有79。5万例脑卒中。脑卒中可分为出血性和缺血性，出血性脑卒中约占全球所有脑卒中的32，占美国所有脑卒中的13。出血性脑卒中可由蛛网膜下腔出血或脑出血引起。大多数自发性（非创伤性）蛛网膜下腔出血是由囊状动脉瘤破裂引发的。其他导致蛛网膜下腔出血的原因还包括创伤、动静脉畸形、血管炎、颅内动脉夹层、淀粉样血管病、出血性素质和非法使用毒品（可卡因和安非他命）。据估计，颅内动脉瘤在普通人群中的患病率为3。2。全球动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率为每10万人中有2至16人，中低收入国家的发病率几乎是高收入国家的两倍。根据2003年全美住院患者样本所示，在美国每年每10万名成年人中就有14。5例动脉瘤性蛛网膜下腔出血的出院病例。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者明显比其他类型脑卒中的患者年轻，女性患此病的风险是男性的1。24倍。动脉瘤性蛛网膜下腔出血约占脑卒中的5。尽管动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的护理取得了实质性进展，但死亡率仍有32至67。
　　疾病发生学
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血是由颅内动脉瘤破裂引起的，颅内动脉瘤是动脉壁异常扩张的获得性病变。大多数情况下，动脉瘤性蛛网膜下腔出血是由囊状（浆果状）动脉瘤破裂引起的，而部分患者的原因可能是梭形动脉瘤和霉菌性动脉瘤。血液动力学压力和湍流可能导致内皮内膜的损伤，特别是在血管分支点容易发生，所以具有高动力血流模式的患者更容易形成动脉瘤。众所周知，高血压、吸烟和结缔组织疾病都会加剧血管损伤，从而增加动脉瘤风险。型EhlersDanlos综合征、神经纤维瘤病1型、马凡综合征和主动脉缩窄与动脉瘤性蛛网膜下腔出血有关。
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一些已知危险因素包括家族史、较大的动脉瘤、后循环脑动脉瘤位置、破裂史以及多个动脉瘤的存在。妊娠和围产期不会增加动脉瘤性蛛网膜下腔出血的风险。
　　临床表现
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血的典型临床表现包括突然出现一生中最严重的头痛。一半的患者出现昏迷，部分患者在出现少量血液漏入动脉瘤壁或蛛网膜下腔之前的几周，出现了不同寻常的头痛。这种前哨出血会加重迟发性脑缺血。患者还经常出现恶心和或呕吐、颈项强直或畏光。6至16的患者会发生癫痫，尤其是那些有较大血栓负荷和硬膜下血肿的患者。后交通动脉瘤可能表现为第三脑神经麻痹，伴有瞳孔功能障碍。患者可能会出现昏迷和高血压。
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血的严重程度在临床上使用Hunt和Hess分级或者世界神经外科医师联盟（WFNS）分级系统进行分类。Hunt和Hess分级系统（表1）是最常用的，它最初被提出是当做手术风险的指标，风险从级递增到级，临床分级与出血的严重程度相关。随后的修改增加了0级和1a级，0级表示未破裂动脉瘤，1a级表示无蛛网膜下腔出血迹象，仅有固定的神经功能缺损。
　　Fisher量表（表2）可评估动脉瘤性蛛网膜下腔出血的血管痉挛风险。它基于最初的CT扫描中血液的分布和数量。改良的Fisher分级系统（Claassen分级系统，表2）说明了蛛网膜下腔出血和脑室出血的独立和附加风险，并涉及对10个脑池或脑裂隙的评估。较高的分级通常可预测迟发性脑缺血。其他不太主流的分级系统包括VASOGRADE分级系统（基于WFNS分级和改良的Fisher分级）和Ogilvy和Carter系统（基于患者年龄、Hunt和Hess和Fisher分级以及动脉瘤大小）。
　　早期管理
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的早期管理旨在稳定危及生命的疾病，最大限度地减少神经损伤，优化生理机能和规划精心的护理。早期管理的大致目标包括：（1）维持氧合和通气；（2）脑灌注的快速恢复；（3）预防再出血；（4）癫痫预防；（5）尼莫地平的服用；（6）规划及时精心的护理。
　　治疗方案
　　一项Cochrane系统评价比较了动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的介入栓塞术和开颅夹闭术，来检测两种手术对再出血、神经系统结果和治疗并发症的影响。其中包括2458名患者参与的四项随机试验，大多数患者临床状况良好，并患有前循环动脉瘤。1年后，分别有24和32接受介入栓塞治疗和手术夹闭的患者出现功能不佳（死亡或日常活动需依赖他人）。血管内弹簧圈栓塞术与神经外科手术夹闭不良结果的风险比为0。77（95可信区间为0。670。87）。
　　与神经外科手术夹闭相比，血管内介入治疗的延迟性脑缺血风险比为0。84（95可信区间为0。74至0。96），1年后再出血的风险比为1。83（95可信区间为1。04至3。23），10年时为2。69（95可信区间为1。23）。总之，对于临床状态良好的前循环或后循环动脉瘤破裂的患者，采用血管内弹簧圈介入治疗的结果更好。一项前瞻性、多中心、观察性研究登记了连续366例WFNSIV级或V级的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，结果发现尽管血管内介入栓塞治疗后放射性脑积水的风险更大，但血管内介入栓塞和夹闭的长期结果相似。
　　随着显微外科手术和血管内治疗方法的快速发展，两种方法适用的患者和动脉瘤特征的标准正在不断完善。一般来说，对于脑实质内大血肿、大脑中动脉动脉瘤患者以及不太可能长期随访的患者，手术夹闭是首选。血管内栓塞治疗通常是老年患者的首选，特别是那些因基底动脉瘤破裂而出现高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者。有时，复杂的动脉瘤可能需要使用血管移植进行颅内旁路孤立手术治疗。
　　麻醉前评估
　　鉴于最佳治疗的相对紧迫性，麻醉前评估应简明扼要，并有针对性地促进早期治疗。表3列出了动脉瘤性蛛网膜下腔出血的主要病理生理学结果，以指导麻醉前评估和预测围手术期进程。
　　表4总结了基于美国心脏协会美国卒中协会指南的动脉瘤性蛛网膜下腔出血围手术期处理的相关建议。
　　麻醉管理
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血开颅手术麻醉管理的主要目的如下：
　　1、促进及时确定性治疗
　　2、预防再出血
　　3、维持脑灌注
　　4、预防控制术中脑肿胀以促进手术暴露
　　5、促进神经生理监测
　　5、便于临时夹闭
　　6、完善系统生理和管理血糖
　　7、预测和管理危机情况（如动脉瘤破裂）
　　8、促进及时、顺利的急救和神经评估
　　9、预防术后疼痛和其他并发症
　　血管内介入栓塞治疗的麻醉目的与上述相同，但有以下几点例外：（1）不需要进行脑松弛的介入治疗；（2）不常用神经生理监测；（3）固定患者，尤其是在使用弹簧圈和支架展开手术期间至关重要；（4）如需要抗凝剂（肝素），应安全处理并准备好紧急逆转鱼精蛋白。
　　诱导麻醉
　　诱导麻醉的主要目的是防止喉镜检查和气管插管引起的高血压，这可能会因动脉瘤透壁压力增加而导致再出血（图1）。
　　图1。CTA显示基底尖动脉瘤。动脉瘤跨壁压是平均动脉压（MAP）和颅内压（ICP）之间的差值。MAP的急剧增加（例如由于喉镜检查和插管）或颅内压的下降（例如由于脑脊液引流过多或硬脑膜关闭时过度换气）会使跨壁压增加，导致动脉瘤再次出血。注意，脑灌注压也由相同的公式（MAP减去ICP）确定。动脉瘤周围的局部ICP比全局ICP更重要，尽管在这种情况下临床上通常测量的颅内压是心室内压。
　　术中监测
　　外科手术夹闭通常包括临时夹闭载瘤血管，用于动脉瘤的近端控制。临时夹闭可能会导致高达10至12的患者出现脑缺血和症状性脑卒中。术中神经生理监测包括体感诱发电位（SSEPs）和运动诱发电位，有助于及时发现脑缺血。SSEPs上的中枢传导时间延长至10毫秒以上或SSEP皮质N20成分振幅降低50以上被认为具有临床意义，表明持续性脑缺血。
　　这些变化允许采取矫正措施，例如移除操纵夹子以恢复缺血区域的血流，调节牵开器和或血压升高以防止术后神经功能缺损（图2）。
　　图2。诱发电位监测显示前交通动脉瘤夹闭术中双侧A1段临时夹闭的变化。左下肢运动诱发电位振幅和左侧胫神经体感诱发电位振幅的降低，两者均通过移除临时夹闭以允许再灌注而恢复。
　　血管痉挛与迟发性脑缺血
　　脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的毁灭性并发症。它是大血管和微小血管在出血后3至14天内发生痉挛导致的，偶尔可持续长达21天。大多数动脉瘤在血管痉挛发生之前就已经足够安全，但是当患者延迟出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血时，偶尔会出现血管痉挛。70至90的患者可出现脑血管造影的血管痉挛，但症状性血管痉挛仅影响约三分之一的患者。血管痉挛最令人担忧的并发症是会导致脑梗死的迟发性脑缺血，尽管迟发性脑缺血也可在没有血管痉挛的情况下发生。脑血管痉挛是血管扩张剂和血管收缩剂表达失衡所致，比如血管内皮素1与相关钙刺激。这伴随着脑自动调节受损和相关颅内压升高，可导致脑缺血和脑梗死。尽管口服尼莫地平对改善血管造影的血管痉挛有一些明显的益处，但它是目前已知的唯一能减少迟发性脑缺血的药物。目前治疗血管痉挛的主要方法是液体复苏，以避免低血容量和因使用升压药或正性肌力药物诱发的高血压。
　　总结
　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种与明显颅外后遗症相关的神经科急症。快速稳定后，需要通过神经外科手术夹闭或血管内弹簧圈介入手术进行早期、明确的治疗。成功的围手术期管理需要结合麻醉神经药理学的原理，优化系统生理和熟悉特定技术，包括但不限于诱发电位监测、爆发抑制、临时夹闭、心室外引流处理、快速心室起搏等。
　　参考文献及编译团队：
　　DeepakSharma，M。B。B。S。，M。D。，D。M。PerioperativeManagementofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage〔J〕。Anesthesiology，2020；133：1283305