心衰引起的水肿怎么办？

　　心衰是各种心脏疾病的终末阶段。随着老年人口的增多，一些严重的心脏疾病（比如心肌梗死）放在以前是救不活的，但是随着医疗技术的提高，这部分病人存活下来。因此，现在心衰病人是越来越多。水肿是心衰的主要症状之一心衰后，由于心脏排出血液的能力下降，心脏外面的血液进入心脏就比较困难。严重的话就会导致全身的淤血症状。比如胃肠道的淤血，会导致胃口差，消化不良。肺淤血，导致呼吸困难。其中最明显的淤血症状，则是下肢静脉的淤血导致双下肢凹陷性的水肿。心衰患者出现水肿要怎么办呢？
　　水肿就是体内的液体太多了，要想消除水肿。一方面，是摄入的水要少；另一方面，通过多排尿，将多余的水排出体外。
　　一、限制钠和水的摄入
　　钠主要来源于食盐，也就是氯化钠。其他来源包括味精、酱油，以及一些加工的食物，比如咸菜、火腿、咸鱼等等。钠和水在体内通常是保持平恒的，钠吃多了，必然要多喝水来稀释，比如我们吃的太咸了，就要多喝水。所以，为了减少水的摄入，要限制钠盐和水。但是，限制钠和水主要适用于那些心衰比较严重，水肿很严重的情况下才需要。比如心衰34级的情况。（心衰3级：稍微动一动，就喘气、呼吸困难，感觉受不了。心衰4级，基本动不了，休息的时候也会出现呼吸困难）。对于那些心衰症状比较轻的患者，比如基本上没有症状，平常生活不受影响的，或者偶尔双腿稍微有些肿的患者。并不需要严格的限制水和钠，限制的狠了，反而有害。
　　二、利尿剂的治疗
　　利尿剂，听名字就是有助于排尿的药物。对于有水肿的心衰患者，利尿剂是唯一能够控制以及消除水肿的药物。
　　1、利尿剂的种类袢利尿剂，包括呋塞米、拖拉塞米、布美他尼。适用于大部分的心衰患者，尤其是明显水肿，但是肾功能不太好的人。噻嗪类利尿剂，作用于袢利尿剂弱。包括氢氯噻嗪，吲达帕胺。适合轻度水肿的人，伴有高血压而肾功能是好的。保钾利尿剂：包括螺内酯和依普利酮。作用比较弱，但是可以防止体内钾流失，其他利尿剂都会导致钾流失。因此，这个药往往和其他利尿剂一起用。血管加压素V2受体拮抗剂，代表药物是托伐普坦，适用于顽固性的水肿或者体内钠很低的水肿，疗效比较显著。对于老年人、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤的高危患者都有效果。在使用以上三种利尿剂后，依然没有效果的，可以加用托伐普坦。
　　2、利尿剂怎么选择有明显液体潴留的，首选袢利尿剂，比如呋塞米。噻嗪类利尿剂仅适用于轻度的液体潴留的患者。托伐普坦适用于常规的利尿剂无效，在加上托伐普坦。相当于最后的利尿手段。保钾利尿剂一般和其他利尿剂合用。
　　3、利尿剂如何应用利尿剂的使用剂量要根据体重调节。让体重每天减轻12斤是比较合适的。症状缓解后，可以考虑用最小的剂量长期维持，防止再次出现水肿。
　　三、其他药物利尿剂对于心衰患者控制症状是无可替代的，但是其他药物也不能缺。比如ACEIARB类药物，受体阻滞剂，这些药物都是可以降低心衰患者死亡率的。
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　　心衰引起水肿主要是因为慢性右心功能不全所致，多数病人存在全心功能衰竭，为重症心脏疾患终末期表现。
　　其治疗用药主要是：
　　1、利尿剂：为降低心脏负担，利尿剂对于心衰患者控制症状是无可替代的。最常用的是两类，分别是排钾和保钾利尿剂。呋塞米、托拉噻米或氢氯噻嗪是排钾利尿剂；螺内酯是保钾利尿剂。利尿剂使用后最大的副作用是电解质紊乱，上述两种利尿剂联合使用可以有效避免及减少电解质紊乱的发生率。口服利尿剂的剂量主要依据患者的水肿情况调整，每日一次到三次不等。
　　排钾利尿剂还有一个特点，就是使用一段时间后，其利尿作用会有所下降，这种情况的应对方法可以在一种利尿剂疗效下降的情况下，换用另一种，就可以获得较好疗效。
　　2、ACEIARB类药物（即普利类沙坦类），这些药物具有对心脏的保护作用，尤其对于冠心病所致的心衰更是如此，这两种药物可以明显降低冠心病心衰患者死亡率，因此，需要长期服用。次数多为每日一次或两次。
　　3、受体阻滞剂：常用药物为美托洛尔、比索洛尔等，也具有保护心脏作用，可以降低心率。心率过慢的患者慎用。
　　4、沙库巴曲缬沙坦钠片适用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA级，LVEF40）患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险，一定程度上可以使衰竭的心功能逆转。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），可与其他心力衰竭治疗药物（例如：受体阻断剂、利尿剂）合用。
　　此外，心衰水肿还要注意非药物治疗方法：
　　1、饮食要清淡，要适当控制盐分的摄入，因为盐分摄入过多，会加重水肿。
　　2、水肿的病人可以酌加食用冬瓜、红小豆等具有利水消肿作用的食物。
　　3、可以适当抬高下肢，以减轻下肢的肿胀不适。
　　心衰水肿患者还需要注意以下事项：
　　1、心衰是一种比较严重的疾病，出现水肿后的用药选择应该由医生指导下做出。2、心衰多数是慢性病，需要长期坚持服药，不要随意停药，以免病情反复或加重。3、使用利尿剂要定期监测电解质。4、一旦病情有变化，要及时到医院门急诊就诊。
　　心衰引起的浮肿多是右心衰或者全心衰引发体循环淤血导致的，首先应用利尿剂利尿消肿，改善体循环淤血，改善心功能。
　　一般咱们说的心衰引起的水肿多指的是下肢的水肿，这种水肿多见于右心衰或者全心衰，左心衰引起的水肿通常表现为呼吸困难，这是因为肺淤血所导致的。
　　心衰到了一定程度引发水肿是一个必然的过程，要想控制水肿，必须要控制两个方面：第一，要限制水钠摄入，同时使用利尿药物，减轻心脏的前负荷；第二，积极的控制原发因素，防治心衰的进一步发展，通过使用ACEIARB、B受体阻滞剂等药物防治心室重构，降低心肌耗氧，同时还要严格的控制血压，从饮食、起居等生活各个方面多加注意。
　　临床上，能引起心衰的原因很多，比较常见的有长期高血压造成的心衰，心梗后心肌坏死引发的心衰，快速型心律失常引发的心衰，还有心肌本身疾病造成的心衰等等。
　　心衰的原理其实并不复杂，我们可以把心脏想像成一个水泵，它的作用就是把血液射出去，供给全身的器官使用。当身体出现各种问题的时候，比如高血压，心脏射血过程中需要克服的阻力增加，心肌活动就要代偿性的增强，但长期以后心脏的代偿能力也会下降。这就像一个搬运工每天搬运一百斤的货物，当我们把货物增加到二百斤以后，短时间他还能加把劲挺住，但是时间长了以后他终究会累倒一样。
　　所以针对心衰的治疗，绝不仅仅是利尿这么简单，利尿只是其中的一个环节，相当于上面例子中把工人的货物卸掉一部分，让他可以轻松一点，但光这样还是不够的。针对原发病的治疗，以及控制心衰的发展同样非常重要，有高血压的患者应该严格控制好血压，发生心梗的患者一定要早期治疗，有心律失常病史的患者更要靠长期口服抗心律失常药物来控制心室率除此之外，生活中，心衰的患者还要避免感冒和过渡劳累，但也要有一定的锻炼，一部分心衰的患者经过积极控制心功能是可以得到恢复的。
　　心衰起的水肿主要表现为双下肢凹陷性水肿，一般多由于快速补液、水钠储留或心功能衰竭所导致。针对心衰引起的水肿，首先要严格控制患者的液体摄入量，记录24小时出入量，严格控制液体负平衡状态。
　　尽可能让液体的出量入量。可以给予一些利尿的药物，促进水钠排出，以减轻水肿及心脏后负荷。可以给予一些改善心功能衰竭的药物，促进心脏的做功效能，提升心脏泵血的能力。
　　对于慢性心衰的患者，建议长期服用一些利尿药，比如螺内酯和氢氯噻嗪（定期的监测患者的心功能和水电解质水平）。
　　慢性心衰患者避免剧烈运动，活动过量会导致心脏负荷增加。
　　慢性心衰患者要注意预防肺部感染。
　　慢性心衰患者合并心率快者，建议服用倍他乐克控制过快的心室率。
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　　以前治疗心衰主要手段就是强心、利尿、扩血管等。当然要根据具体病因再对症用药。出现水肿，从饮食上要低盐饮食，控制水钠摄入。药物的话，利尿剂、强心药、扩血管药可以适当使用。如果反复出现水肿，这些药物就要长期服用。
　　一般需要强心，利尿，减轻容量符合，限制液体摄入，尤其是氯化钠的摄入。
　　作为肾科医生，几乎天天和心衰打交道，要了解这个问题，我们首先要明白心衰为什么会水肿
　　心脏就是一个大血泵，左心负责把血射向全身组织，右心负责把血收回来经过肺供氧输回左心，如此循环
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　　当心力衰竭的时候，心脏这个泵电不够转不动啊，血射不出去，血管循环里的血也回不去，这样就会导致大量的水分淤滞在血管，然后从血管渗出去，产生水肿，水往低处流，所以往往下肢水肿最常见
　　那要如何解决这个问题呢？
　　1、别让体内水分再多了：心脏泵已经压力大的转不动了，所以限制水和盐的摄入（每天盐摄入lt；5g）
　　2、把多余的水分清除出去：就是使用利尿剂和利水剂（一般以每天体重下降12kg为宜，不要太快）
　　常用利尿剂：速尿、托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯，前三个排钾，后一个保钾，一般11使用
　　利水剂：托伐普坦，不作常规使用，请咨询医生
　　如果利尿剂搞不定，那这个时候只有血液透析来解决了（机器排水）
　　3、让心脏这个泵转起来：这个说起来就略微有点麻烦，心脏泵不行了你不能直接用药让他转起来啊，坏了得先修，明确是啥毛病后治疗心脏疾病，病好了这个泵自然就有劲转啦，光让马跑不给马吃草肯定不行呐，所以我们说强心剂只是权宜之计
　　4、别让心脏压力那么大：心衰的时候多合并高血压，血泵已经转不动了，如果血管的压力那么大，它还得克服这么高的血管压力工作，真累啊，所以，有高血压要控制血压
　　5、协同工作：人的身体环环相扣，心衰了很多激素分泌也是有问题的，需要调节体内这样一些内分泌的系统
　　抑制交感神经兴奋：倍他乐克类，减少心脏耗氧，严重心衰暂时不用
　　抑制RASS：沙坦类普利类，降压并改善心衰
　　新型药物：沙库巴曲，可以改善心衰
　　肾言时光，一名肾科副主任医师，欢迎关注