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B.16 根原因分析
B.16.1 概述
为了避免重大损失的再次发生,对重大损失进行的分析通常称作根原因分析(Root Cause Analysis,简称RCA)、故障根本原因分析(Root Cause Failure Analysis,简称RCFA)或者损失分析(Loss analysis)。RCAF关注的是各类故障引起的资产损失,而损失分析主要关注的是外部因素或灾难引起的财政或经济损失。它试图识别根本或最初原因,而不是仅处理非常明显的"症状"。人们普遍认同,纠正行为未必完全有效,有时可能需要持续的完善。在大多数情况下,RCA用于对重要损失的评估,但是也用于全球范围的损失,以确定在什么情况下可以进行完善。
B.16.2 用途
RCA适用于各种环境,拥有广泛的使用范围:
● 安全型RCA用于事故调查和职业健康及安全;
● 故障分析用于与可靠性及维修有关的技术系统;
● 生产型RCA用于工业制造的质量控制领域;
● 过程型RCA关注的是经营过程;
● 作为上述领域的综合体,系统型RCA主要用于处理复杂系统的变革管理、风险管理及系统分析中。
B.16.3 输入
RCA的基本输入数据是指从故障或损失中搜集的全部证据。分析中也可以考虑其他类似故障的数据。其他输入数据可以是为了测试具体假设而得出的结果。
B.16.4 过程
识别出RCA的需求之后,应指定一群专家开展分析并提出建议。专家的类型主要取决于分析故障时所需的具体专业知识。
虽然可以使用不同的方法进行分析,但开展RCA的基本步骤是相似,包括以下方面:
● 组建团队;
● 确定RCA的范围及目标;
● 搜集有关故障或损失的数据及证据;
● 开展结构化分析,以确定根本原因;
● 找出解决方案并提出建议;
● 执行建议;
● 核实所执行建议的成效。
结构化分析方法可以包括下列某一种方法:
● 5-why法,即反复询问"为什么?"以剥离原因层及次原因层;
● 失效模式和效应分析;
● 故障树分析;
● 鱼骨图或鱼刺图;
● 帕累托分析;
● 根本原因图。
原因评价经常开始于明显的客观原因,然后是人为的原因,最后是潜在的管理或基本原因。相关各方必须对原因进行控制或消除,以便纠正行为取得效果并富有价值。
B.16.5 输出
RCA的输出结果包括:
● 记录收集的数据及证据;
● 分析假设;
● 归纳有关最有可能造成故障或损失的原因;
● 纠正行为的建议。
B.16.6 优点及局限
优点包括:
● 让合适专家在团队环境下工作;
● 结构化分析;
● 分析各种可能的假设;
● 记录结果;
● 需要提出最终的建议。
局限性包括:
● 未必有所需的专家;
● 关键证据可能在故障中被毁或在清理中被删除;
● 团队可能没有足够的时间或资源来充分评估情况;
● 可能无法充分执行建议。
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