如果没有集采，心内科必然是医学生的不二选择。 疾病覆盖人群广，病人多耗材贵，内科中的绝对强势科室，除了强度大、掉头发，别的都挺好。 就拿冠状动脉介入术（PCI）来说，作为心内科中常见的手术方式，根据《中国心血管健康与疾病报告2019》，2019年PCI手术量近100万例，年增长速度10%-20%。 集采前，普通支架价格1万左右，进口高级支架价格2万左右。这意味着，早在2019年，这就是一个妥妥的百亿级市场。 难怪，在国内心内科几乎都是医生最多、患者最多的科室，收入一般也是全院最高的科室之一。 考虑到当前PCI手术渗透率还有提升空间，并且未来随着我国老龄化程度也会加深，心内科的需求只会持续增长。＂时代的红利＂，想必心内科医生会深有感触。 但眼下，早已见惯生死的心内科医生，感触更深的或许是，你永远不知道明天和意外哪个先来。 集采重拳落下，医保局手起刀落，冠脉支架市场从上百亿，骤降至10余亿元。一年后的今天，冠脉药物涂层球囊集采，也在各省市相继铺开。 老龄化的趋势还在，只是时代红利似乎有点式微了。 01
2020年11月5月，天津。 12家国内外医疗器械厂家，就冠脉支架集采，进行了一轮激烈的厮杀。 所谓集采，即医保局将公立医院未来N年用量的一定比例公开招标，价低者得。 此次冠脉支架集采总量，占冠脉支架未来两年总需求的80%。对大部分企业来说，不入围基本等于出局。没有厂家会轻易放弃，战况惨烈异常。 于是，平均降价93%、最高降价幅度超96%......根据医保局最终公布的结果，以前动辄上万的支架，直接变成了白菜价，正式进入百元时代： 冠脉支架最低报价为469元，最高入围价也仅有798元。有企业心存侥幸，报价超过800元，只能接受被PASS出局的命运。 这个结果在医保局意料之中，在大多数人意料之外。 意料之外，是因为老话常说，一分价钱一分货，支架平均降价73%，在很多行业外人士看来，确实难免震撼。 意料之中，是因为医保局前期做了大量成本测算、财务分析、国际对比。厂家在报价的时候，也已经给自己算好了账，薄利、多销。 杀头的买卖有人干，赔本的生意没人做。 实际上，虽然冠脉支架降价幅度巨大，但影响最大的并不是医疗器械厂商。 集采之前，均价是1.3万，出厂价普遍在2000元左右，贵的也就3000元；集采之后，价格下降到700元左右。 原本分享从＂出厂价到终端售价＂这部分费用的既得利益者，才是最受集采影响的群体。层层利益，可以说是医药行业惯例。谁享受了这部分费用，大家也都心知肚明。 天下苦高价耗材久矣，所以国家出面插手了。 02
集采也讲究艺术。 关于怎么把主要企业、主流产品吸引进来，首先＂报量＂要足够有吸引力。在这方面，＂4 7试点＂中制定的＂结余留用＂政策，便发挥了重要的引导作用。 所谓＂医保资金结余留用＂政策，也就是通过集采降价后的药品费用，与医保支付的预算基金差额，将作为奖励返还一部分给公立医疗机构。 说白了，＂结余留用＂政策，就是将以前灰色的部分，给阳光化了。 从药品集采结果来看，＂结余留用＂政策，的确大大刺激了医疗机构优先使用中选品种： 绝大多数集采药的用量，都远超约定量。 ＂结余留用＂也说明，在集采过程中，医保局也不完全是在挤出＂中间商差价＂，也在通过正规的手段，去弥补医药产业链中最重要的群体——医疗机构。 关闭一扇门的同时，也要打开另一扇窗。 去年的冠脉支架集采中，＂结余留用＂政策同样预留出了＂诱人＂的资金池，作为医疗机构的奖励。 北京医保基金拿了8.2亿元来奖励医疗机构，上海拿出了8亿元，天津、广州医保基金分别拿了3.4亿元、1.7亿元。 从总量上，阳光化收入肯定比不上之前的灰色收入。毕竟，冠脉支架此前可是百亿市场，但阳光化也更容易做到雨露均沾。 就算是以前，也只有心内科室话语权集中的医生吃肉，大部分医生连汤都喝不上。 不过，有人的地方就有江湖，有利益的地方就有冲突。规则可以改变，但有些东西，变革起来，难。 尽管此次参与集采的国产支架，已充分被临床验证，其中，中标量最多的产品更是有口皆碑，但不少医生却表示很忧虑： 几百块钱的东西，你也敢放在血管里？ 还是《潜伏》里谢若林说的好，＂两根金条放在这，你告诉我哪一根是高尚的哪一根是龌龊的？＂ 03
在这场降价之后，整个耗材市场出现了一些微妙的变化。 10月28日，国内某心脏介入医疗器械厂商公布的三季报显示，第三季度收入与去年第三季度基本持平。要知道，用公司自己的话来形容去年第三季度，是： 支架集采前历史最好季度。 支架大幅降价后，公司反而过上了更好的日子。虽说不科学，但事在人为。 由于集采，该公司传统支架业务收入下滑，但＂介入无植入＂创新产品组合的增长显著，迅速填平了集采带来的坑。 前三季度，公司该产品组合收入为6.13亿元，较去年同期增长了10.73倍。也就是说，去年前三季度，这一产品组合收入还不到6000万元。 这其中虽有疫情因素的影响，但也不全是。根据公司半年报，得益于介入无植入创新产品组合的放量，其支架业务已经恢复到2019年同期水平。 显然，新型创新产品正逐渐成为公司冠脉产品的主力军，成为新的增长引擎。 这也不奇怪，冠状动脉介入术的治疗方案，集采的传统支架不是唯一选择。从产品性质来看，＂介入无植入＂产品，便是很好的替代品。 所谓＂介入无植入＂，产品包括可降解支架、药物涂层球囊和切割球囊等，治疗方式与支架类似，只不过后者需要将支架植入体内，前者不需要。 由于不需要在体内植入东西，所以在相同场景下，＂介入无植入＂效果或许等同，但副作用会更少。 当然，价格也会更贵。以冠脉药物涂层球囊为例。当前，冠脉药物涂层球囊的价格，普遍在2万元左右。 这并不是新概念新产品，可降解支架、冠脉药物涂层球囊在海外应用也已经非常成熟，国内也早有获批产品诞生。 只是由于医生使用习惯以及治疗适应症相对you 限，加上价格的确过于昂贵，因此临床上应用一直不温不火。 说来也魔幻，在集采之后，不在集采目录内的＂介入无植入＂产品，突然就火了。一位上海三甲医院心内科的医生，曾向自媒体＂八点健闻＂表示： ＂对一些可用支架也可用药物球囊的手术，集采后医生更倾向于使用药物球囊；或者可放支架可不放的临界状态，会选择多使用球囊。＂ 现在看来，＂介入无植入＂产品距离爆发，原来就差了一个＂集采＂。 04
冠脉支架集采只是开始。 对于冠脉药物涂层球囊需求的大幅增长，医保局也很感兴趣。 今年9月6日，医保局发文，直面行业内关于产品供应不足、药物球囊使用增长过快等问题的质疑。 对于冠脉药物涂层球囊使用量激增的问题，医保局并没有否认其临床价值，＂部分医院高价药物球囊使用增长过快，有临床发展的合理增长。＂ 不过，医保局也不认为这是唯一的因素。医保局委婉表示： 考虑到2万元左右的高价，不排除其他＂非正常因素＂导致。 至于什么是非正常因素，氨基君读了很久，也没找到更具体的解释。但关于这一问题，医保局也给出了解决办法：集采。 很快，京津冀医保局与黑吉辽蒙晋鲁豫川黔藏等地区组成＂3 N＂联盟；江苏牵头12省联盟开启带量采购；加上去年的7省联盟，冠脉药物涂层球囊，几乎是以全国公立医院市场进行带量采购。 当然，此次联盟集采，最主要的目的依然是： 不让中间商赚差价。 根据江苏12省际联盟冠脉药物涂层球囊采购办公室公告，本次联盟采购拟中选产品最高有效申报价为12800元。 这意味着，低于这个价格都有机会。而集采规则是＂8中6＂，竞争不算太激烈，大家报价未必就是你死我活。 根据头豹研究院数据，通常单支药物涂层球囊的纯材料生产成本约300-350元，出厂价约1万元。如果中标价高于1万元，对企业反而来说是利好。 国内医药环境的进步，需要持之以恒的创新。不管是患者还是投资者，都不会排斥创新，监管层更是喜闻乐见。不搞创新不可能有溢价，只有创新才能有溢价。 但与此同时，也应当避免创新疗法被利益机构过度利用。这一次，冠脉药物涂层球囊以超高效率推进的集采，也无疑宣告了监管层的态度： 创新探索有空间，＂非正常因素＂无处藏身。