网友提问： 看到两会上有代表提出，种牙价格昂贵，建议纳入医保。 这条建议就像为我量身定做的，因为我最近正在为牙齿纠结。种了吧，费钱，几个月的工都白打了；不种吧，吃饭费劲，更没力气打工。要是真能进医保，那可太好了！健哥你觉得这事靠谱吗？ 牙疼起来能要命，这件事健哥深有体会。和你我有同样体会的人，简直不要太多。 第四次中国口腔健康流行病学调查（2017年）结果显示，12岁和15岁年龄组恒牙患龋率分别为38.5%和44.4%；35～44岁恒牙患龋率为89%，恒牙根龋患病率25.4%；55～64岁恒牙患龋率为95.6%，恒牙根龋患病率51%；65～74岁年龄组，牙齿患病比例更高。 像龋齿、牙周炎这样的牙齿疾病，任其发展的最后结果，不是摇摇晃晃自行脱落，就是人们不堪其痛，将它连根拔掉。 △你不要过来啊！图片来自soogif 据估算数据，2017年我国35～44岁人群人均缺牙2.12颗，55～64岁人均缺牙5.95颗，65～74岁人均缺牙9.06颗。如果把35岁至74岁人群，缺掉的牙齿都种上，总数大概是22.88亿颗。需要根管治疗和补牙镶牙的又有多少？实在难以计数。 而牙科治疗的费用又如此昂贵，种一颗牙价格上万，＂一口种植牙一辆特斯拉＂的说法丝毫不夸张。2019年曾经还有一个热搜，＂第一批90后已经因为看牙破产了＂。 ＂痛点＂如此普遍，难怪＂种牙进医保＂的建议会备受。 有＂猛举双手双脚＂支持的，其中肯定包括那些备受牙痛困扰又心疼钱包变瘦的朋友。但也有质疑的声音，比如，＂口腔医疗行业应该去除暴利，而不是增加医保负担＂＂医保资金现在并不富余，拿种植牙去挤压癌症病人的费用，合适吗？＂表达反对声音的，甚至包括做牙医的朋友。 牙病患者的需求很迫切，各种反对意见也不无道理，如何看待这件事？我们今天就来聊一聊。 为什么连牙医都不支持种牙进医保 一个诊疗项目是否纳入医保，价格并非首要考虑的因素。仅仅因为种植牙价格昂贵，就将其纳入医保，是不可能的。质子重离子治疗价格更贵，一次花费接近30万元，也没有进医保。 根据我国现行的基本医保诊疗项目范围，纳入的首要条件是：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜。 种牙在第一条就不符合。虽然种植牙的效果令人满意——在上世纪60年代最早接受种牙的瑞典人，有的使用四五十年后，种植体依然完好——但种牙并非口腔治疗的必选项。 健哥的牙医朋友表示，95%以上的种植修复都有替代方案，比如固定烤瓷修复或者活动假牙修复。正因如此，他们都极其坚定地反对种牙进医保。 十几年前种植牙技术不这么普及的时候，口腔医生通常使用的就是前述替代方案。尽管现在人们收入水平提高，希望获得更好的医疗服务，所以选择种牙，但在很多三四线城市，口腔医生还是使用传统的修复方式，很少开展种牙业务。 △图片来自视觉中国 当然，随着经济社会发展水平的提高和健康理念的更新，医保给付范围不断扩大，也是大势所趋。 从其他国家的经验来看，医疗保险的目的，从开始时单纯的疾病补偿向降低参保者负担、提高群体健康水平发展。 这种改变也体现在给付范围的改变上，不仅仅纳入医疗服务，还包括越来越多的与健康相关的服务项目。 如德国、日本等，都把老年护理项目纳入医保给付范围，这其实就是为满足参保对象老龄化而导致的对护理服务需求的增长。与之类似，我国也在探索试点长护险。 再回到口腔治疗。目前，拔牙、补牙、根管治疗等项目已经在医保范围之内。我们也不排除种牙纳入医保的可能。 不过，牙医朋友担心，随着老龄化程度的加深，在医保支出压力与日俱增的情况下，种牙进医保，反而可能让患者无牙可种。 在之前的文章中（医保基金可能在2026年首次出现缺口，我们普通人怎么办），我们援引过一项研究，根据测算，2026年全国医保基金的当年结存将首次出现缺口，到2034年，累计结存将变为负数。 如果种牙要让医保买单，肯定不能是现在的价格。 据国家医保局公布的数字，2020年基本医保基金总支出2.09万亿元，年末累计结存3.1万亿元。 按前文引用的数据，2017年全国潜在缺牙个数超过20亿个，假如有5%接受种植，每颗种植牙费用1万元，医保支付比例50%，一共就是5000亿元，相当于2020年医保基金总支出的1/4——这样不用等到2034年，医保基金累计结存很快就会变负数。 因此，种牙要进医保，必然面对又一次＂灵魂砍价＂，或许会像冠脉支架集采那样，从上万元降到几百元。对于开展种植牙的医疗机构和牙医来说，这无异于赔血本赚吆喝。 种植牙价格昂贵，主要贵在耗材，其次是人力。据东兴证券研究所测算，目前种植牙市场终端费用，种植体、基台、修复材料、牙冠等耗材约占75%的比例，诊疗手术费占比25%。 即使纳入医保，通过国家集采的方式，可以榨出一部分耗材价格的水分，但人力成本却很难控制。口腔医生是靠技术吃饭，拔过牙的朋友都知道，不同经验技术的医生，区别能有多大。 种植牙技术门槛高，并不是所有口腔医生都能开展。而一名高水平的口腔医生，培养周期也很长，在投入大量时间和经济成本之后，却要在单位从事一项没有效益的项目，这不现实，还不如辞职自己开诊所。 假如种牙以大幅降价甚至亏本的代价进入医保，结果很可能是公立医疗机构放弃这项服务，反正它不是紧急救命的刚需，而且又有其它替代方案。 耗材降价后，医院使用替代方案的例子，在八点健闻此前的报道中（几百元的心脏支架进医院一个月后，那些意料之中和之外的结果），也曾经提到过。 2021年初，冠脉支架国家集采在各大公立医院陆续落地落地，原本均价1万多元的支架降到700余元。 两个月后，多位医院采购科人士告诉八点健闻，在一二月份，比集采前的冠脉支架价格更高——大约2万余元——的药物球囊，使用量明显增多。 如果公立医院的口腔科放弃种植牙项目，回归传统的修复方式。追求较高生活品质的患者，就可能放弃医保报销，到私立医疗机构种牙，一切就又回到起点。 不进医保，种牙费用就降不下来吗？ 其实，种牙的费用已经在逐渐下降了。这有赖于＂供给侧＂竞争的加强。 那位牙医朋友告诉健哥，他2007年刚毕业的时候，种牙技术还没有广泛推广应用，种牙的费用比现在更高。 如今，掌握这项技术的口腔医生越来越多，而且种植体的品牌也越来越多。尤其是国产品牌的出现，占据了一部分中低端市场，种牙的费用也不是那么高不可攀，在北京也能看见5000元左右的一颗种植牙了。 但就像汽车，再普及、再砍价，也不可能降到普通自行车的价格。至少在短期内，种牙还不太可能成为一个让所有人都能接受的口腔治疗项目。除非供需关系发生根本性的转变。 2016 年我国口腔执业（助理）医师的数量为 16.72 万人，中国有 14 亿人口，按每 4000 人配比 1 名口腔医生计算，全国口腔医生的需求量应该为32 万名。 我国每百万人拥有牙医数量只有 100 名，远低于欧美发达国家或中等发达国家的500～2000 名。 据研究机构统计，2018年中国种植牙数量为240万颗（约为2017年潜在缺牙数量的千分之一），2011～2018年，复合增长率超过50%。这正是一个供不应求，高速成长的市场。 随着口腔医疗服务供给的增加，和市场竞争的充分展开，包括种植牙在内的口腔诊疗项目价格回落，就是时间问题了。 此外，如果不能纳入基本医保，借助商业保险，也是降低费用的路径之一。 从发达国家的经验及保险模式看，口腔保险主要由商业保险和国家社会保险组成，其中涵盖了大多数的口腔诊疗项目（正畸、贵金属修复、种植等另行设定保险条款）。 去年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也提出，＂加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。＂ 还有一种众所周知的方式，可以帮助我们省下种牙的费用，就是平时积极预防牙齿疾病。 正确刷牙、使用牙线和冲牙器、定期洗牙、定期找牙医检查牙齿等等，可以有效降低龋齿和牙周病患病率，进而从根本上减少牙齿缺损和缺失的问题。这就是＂治未病＂。 种牙进医保够呛，洗牙可以吗？ 将特定的预防、筛查项目纳入医保给付范围，以控制社会总医疗费用的增长，是国外常见的做法。 在欧美和日本，洗牙是作为牙齿预防保健项目，纳入口腔医疗保险。荷兰18岁以下青少年如果每年定期做牙齿检查，可以享受一次免费的牙病治疗（包括洗牙）。日本牙医会建议国民每半年洗一次牙，洗牙自费比例在30%。 据了解，国内北京、上海等少数城市，已经把牙周洁治（非美容洗牙）纳入了医保，但其他大部分省市尚未全面纳入。 今年1月，山东菏泽市一位政协委员曾提出建议，把牙周病的基础治疗，比如龈上刮治和龈下洁治纳入医保支付范围。 健哥个人觉得，这个可以有。因为牙齿疾病带来的风险，远不止牙疼、牙齿脱落那么简单。 △图片来自视觉中国 来看一个著名的案例。2005年，台湾大学医学院曾接收过一个很棘手的病人，那是个56岁的男性，被送来医院时，他的心脏因为细菌感染严重化脓，差不多是＂报废＂的状态。 台大医院动用了两台ECMO，硬是维持住了他的生命。16天后，医生成功地为他实施了心脏移植手术，才让他最终安全出院。 这件事登上过很多媒体头条，还被台北市长柯文哲放到TED演讲中。 那么，这位老哥的疾病和牙齿到底有什么关系？其实也简单，就是因为他有蛀牙，细菌通过牙龈的伤口，流到了心脏，导致心脏感染。 这虽然只是一个极端的个例，但口腔健康和心血管疾病的关联确实存在。 2018年，心血管领域的权威杂志《欧洲心脏病杂志》曾发表过一篇研究文章。研究人员对近25万名40岁以上的健康成年人（接受了口腔健康检查计划且没有重大心血管事件病史）进行随访。 随访9年半后，受试者中有差不多1.5万人发生了主要心血管事件，包括心源性死亡、心肌梗死、卒中和心力衰竭。研究人员同时发现，当受试者患有牙周病、龋齿数量较多或牙齿脱落较多时，心血管事件的发生率较高。 那么，究竟是齿科疾病导致了心血管事件，还是心血管事件累及了牙齿？研究人员继续试验。他们要求受试者每天多刷一次牙，或者定期去诊所洗牙（每年至少一次）。 最后得到的结果是，每天多刷一次牙可让心血管事件风险降低9%，定期洗牙可降这一风险降低14%。 芬兰坦佩雷大学的研究团队从另一个侧面证实了这一论点。他们观察了75名急性缺血性脑卒中患者血栓抽吸液中口腔细菌DNA的存在情况。 发现有63人的血栓样本中检测到了细菌DNA，其中59人的血栓中含有常见于口腔的链球菌DNA。这是首次研究表明，口腔细菌可能在脑血管疾病的病因中起作用，导致脑血管疾病的进展和血栓事件。 这些研究得出的结论，和台大医学院案例在本质上是一样的。 也就是说，当我们的牙齿出现疾病（大多数情况下是牙周炎），牙周病菌会通过伤口进入血液循环系统。一部分细菌会抵达心脏，一部分细菌会在流动中造成血管内皮损伤，参与动脉粥样硬化或者血栓的形成，引发心梗或卒中。 绕了这么大一个弯，一言以蔽之：通过预防龋齿、牙周炎等牙齿疾病，可以保护我们的血液免受口腔细菌侵犯，从而在一定程度上起到避免心脑血管疾病的作用。 假如经过严格的卫生经济学测算，将洗牙纳入医保，预期可以避免将来发生更大的医疗支出，那它可能被纳入我国的医保吗？ 答案是——不一定。 和其他国家相比，我国预防性的医疗服务项目，一般都由疾控部门来管理和实施，各地医保给付范围很少涵盖。 比如，2020年9月起施行的《基本医疗保险用药管理暂行办法》就规定，预防性疫苗不纳入医保药品目录。 今年两会期间，还有人大代表建议将肿瘤筛查纳入医保。事实上，在2019年就有代表提出过同样的建议。 国家医保局在官网这样回复：＂经商国家卫生健康委……主要起疾病预防控制作用的肿瘤筛查等预防类检查均属于公共卫生服务范畴……《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，故肿瘤筛查等项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决……＂ 根据以上《办法》和答复的精神，洗牙有没有可能纳入医保，前面提问的朋友，相信心里也有数了。 说了这么多，好像也没给大家提出什么实质性的建议。不过有一点还是值得强调一下，那就是务必好好刷牙、定期洗牙，这是给医保省钱，更是给自己省钱。 参考资料： 郑树忠、陈文、姚红、应晓华、耿韬、郑颐 《国际社会医疗保险给付管理经验》 中国卫生资源2008年11卷6期 何育 《口腔专科医院医保管理现状调查与发展对策研究》 2017 万幸 《我国商业口腔保险的发展研究》2013 中国产业信息网《2019年中国口腔医疗行业发展概况、市场规模及市场发展前景分析》 方可 刘可 毛晓琼 | 撰稿 本文首发于公众号＂八点健闻＂（ID：HealthInsight） 尊重原创版权，未经授权请勿转载