理赔员（理赔员窥见的人性之恶）

　　理赔员（理赔员窥见的人性之恶）
　　我们似乎总能隔三差五地在社会新闻上看到骗保的故事。
　　不久前的四月，江西抚州一家修车行的修车员熊某在老板指示下，故意驾车碰撞停放在路边的白色小车以骗取车险，那辆白车本就是修车行的坏车。去年初秋，湖南一个父亲为了得到意外险的保费，把智力有缺陷的孩子带到海南推下大海。2018年，一个更令人心碎的故事发生在湖南新化。戴桂花的丈夫何智欠下网贷后，将租来的车开下悬崖，制造死亡假象骗保。戴桂花信以为真，带着一子一女投入水塘自杀。
　　有一些数据可以说明骗保的疯狂。几年前，南京公安曾运用大数据发现，一家汽修厂附近酒店地下停车场的一根柱子，在两年零三个月的时间里，被该厂修理、交易的不同车辆碰擦多达54次。更离谱的，来自南京江宁区的成某和来自山东曹县的陌生人，在2017到2019年间开车互相碰撞了7次。他们制造交通事故，索取高额赔付。去年，上海市经侦部门共立案保险领域违法犯罪案件155起，抓获犯罪嫌疑人188人，涉案总值近亿元。
　　保险的故事和我们每个人都有关。在日益原子化的现代社会，没有什么比一份保障更能为人提供安全。数据显示，2020年中国保险行业保费收入达到了47762亿元，同比增加了12。20。越来越多的中国人选择依凭保险为生活的种种意外托底。而骗保案的频繁发生，不仅破坏了保险行业的秩序，也动摇了人与人之间珍贵的信任。在脆弱的生活、利益的诱惑面前，我们是否可以坚持做一个正直的人？
　　在保险行业，有一个不太为人所知的职业：保险理赔员。他们审核每一个保单，在众多材料中寻找疑点，再决定是否理赔。他们最主要的职责，就是和骗保者斗智斗勇。
　　李会明曾在一家知名保险公司工作多年，负责核保理赔工作。他说，骗保案中最多的是车险欺诈，其次是医疗欺诈，自残、自杀或他杀欺诈很少发生，也正在逐渐变少。在与金钱直接相关的保险业，他看到了人性的善与恶，看到了社会的变与不变，也在这些案例中思考一个人应该如何面对生活的困难。如何在谎言中发现蛛丝马迹，识别真相？如何与数据以及人工智能合作？又如何对人性有更真实的理解？
　　《人物》与他聊了聊，以下是李会明的自述：
　　文汤禹成
　　编辑槐杨
　　1hr2014年左右，一个来自北京郊县的客户来申请理赔，他买了保额一百万的意外险，说自己被狗咬断了一截大拇指。我们要求他拍X光片，片子显示，伤口边缘很整齐，虽然看起来有一些模糊和参差，但和狗咬的伤口有很大差异。我们问了他很多问题，发生在什么地方？为什么这个狗会咬你？你有没有招它？狗现在在哪儿？狗的主人跟你谈没谈赔偿？其实是打心理战。出事故之后，正常人有很顺的逻辑，但他的一些话不完整，有时含糊其辞，有时前言不搭后语。我们拿出X光片，坚持切口有问题。他的心理防线慢慢崩溃，最后放弃了索赔。
　　实际上，他是用刀把自己的大拇指切了一截，一般能认定九级伤残，赔20的保额，如果理赔成功，他可以拿到20万。他是个小混混，开了家美发店，经营得不太好。能看出来他对自己很狠，还用器物专门把伤口造得粗糙、模糊。整个过程他都显得很冷静。做这种事的人，一般会把结果都想好，好的坏的都想到。对我们来说，唯一的疑点就是X光片。
　　骗保的案例中，这种情况占了不少，自残一部分身体，生命没问题，生活也没有问题，理赔成功了还可以拿到一部分赔偿金。还有一些更极端，比如自杀。如果客户死亡，申请意外险赔付，我们首先要判断客户是不是自杀。自杀是不理赔的。但通常公安认定自杀非常难，很多时候公安只写排除他杀或非他杀，这种时候我们拿不到有利证据，如果客户还要打官司，我们就要理赔。
　　所以理赔中判断自杀，很多时候是基于事实的推演，而没有法律意义上的定论。我们公司经手过一个案例，是北京一位出租车司机，生活压力大，老婆又对他要求很高。买了意外险后，他开着车在郊区一个山上掉下去了。他家人来理赔。我们发起调查，从出租车公司拿到他的行车轨迹，发现他在出险前，市区和郊区跑了好几趟，空车，因为没有打票出租车司机空车来回跑，这本身就是一个疑点。又和交警交流，知道他的刹车痕迹很短。正常人都有紧急避险意识，我们有理由怀疑他是自杀，但虽然疑点很多，也不能完全确定。我们最后赔了一部分，这也从某种程度上反映了骗保认定的复杂性。
　　还有一个客户，开着私家车一头扎到鱼塘里去。我们调查出他是个老板，工厂倒闭，欠了几千万；他还是多家投保，保额很高。我们报了案，公安调查了他的行车记录，包括扎进鱼塘后有没有开窗，有没有自救，驾驶时有没有饮酒有些人自杀是会喝一点酒的，如果喝了酒，保险公司不会赔。但是对自己够狠的人，不用喝酒就可以去死。这个人最后我们没有赔付。也许他觉得不堪重负，这辈子无望了，就买高杠杆的意外险或者寿险再自杀。他可能会觉得保险法规定了他的受益金不能去还债，这笔钱就可以留给自己的妻儿。
　　自杀骗保的人，往往由于负债、吸毒等原因，生活失去了秩序，或许可以用走投无路来理解这些人，但那些杀害身边人来骗保的，我永远不会同情。
　　我们公司办过一个案子，一辆车在高速路上自燃，一个女人被烧死了。我们走访死者家属时发现了丈夫的一些疑点，他借了高利贷，欠了钱；死者的父母和弟弟都说，夫妻俩关系不好，家里人找他闹的时候他很平静，出险后，还冷冰冰地跟女方家人说，给你们50万块钱，其他你们就别管了。调查人员跟他谈时，他也心平气和。一切都很反常，我们就报了警。后来的调查证明，他给妻子下了药，造了一个车子自燃的局，想要获得赔偿去还债。
　　要识别这些欺诈，我们有一套模板，总结成四个调查方向：
　　首先，我们会看申请理赔者的资产情况和收入情况。有没有负债很关键我们在网上看到那些自杀、他杀来骗保的，主要都是为了钱前年有个新闻，湖南有个男人假装自杀，意图骗保，结果妻子走投无路，带着孩子投河自尽，那个男人就是欠下了很多网贷。再看客户的保费占收入的比例，如果一个人年薪十万却买了一年就要花十万保费的保险，很不合理。通常我们建议，买保险的钱不要超过年收入的20，这对你的生活不会造成太大压力。
　　其次，看客户有没有短时间内多家投保。在同一家公司买保险，保额是上不去的，如果买得特别高，保险公司就会让你提供财务资料、收入情况，想要骗保的人为了拿高保额，通常会短时间多家投保。三年前，我听说有个餐厅服务员，收入不高，但在多家投保意外险，半年之内投保2000万。我们都有同业微信群，群里一交流，大家都很害怕，动用当地保险行业协会的力量去找他。最终，客户把那些保单退了。对我们来说，同业内的交流、排查很重要。
　　第三，要看有没有带病投保。不是只有重疾险才会看病史，意外险也跟健康有关。一些中年癌症患者，如果家里经济条件不好，可能会买了意外险再给自己制造意外，一死了之，为家人留下一些钱。也有一些老人过世后，被家人用来骗保。前几年我们经手一个案子，一位农村的老人得了癌症去世，家人为了拿到保额，骗保险公司老人是意外跌落去世，申请意外险出险。
　　第四，要关注非常细小的细节。比如一个客户买保险时是不是非常关注理赔和调查，会不会打客服电话询问理赔需要准备什么资料或者你们要怎么调查客服电话一定是有录音的，当客户问得很细的时候，我们内部排查资料都会注意到。
　　理赔员的工作常常像探案，在资料中发现不符合常理的蛛丝马迹，交由调查员实地走访，走访医院，走访社保，走访客户的家人、邻居甚至工作单位。理赔员再根据调查员收集的材料进行审核，有时，理赔员也会跟着调查员一起走访。刚入行时，我不相信人会有这些恶的一面，但做的时间久了，遇到的案例多了，也能开始理解保险关乎一个人的生活保障，关乎金钱，在金钱和利益面前，人性是很脆弱的。
　　在金钱和利益面前，还是有人选择杀害身边人来骗保。图源《绝叫》
　　2hr刚做理赔时，我跟着师父学，拿着本子坐在他旁边听他给调查员打电话提问这个人这个时间段在某个城市出现了，是去干什么了？探亲吗？还是工作？待了多少天师父们教给我最重要的一件事就是细心，所有的资料一个字也不要放过。有的客户提供的体检报告一共有10页，中间漏了一页，有可能那一页上就有关键信息。还有客户在写申诉的时候说出险后服用了安宫牛黄丸，那你就要想，他为什么要吃治脑病的药呢？师父说，案子不怕慢，慢了你可以加班，但是一定要仔细。
　　最开始我也犯过错。一个重疾险的理赔，病历上写着得糖尿病5年，但我忽略了，决定理赔。实际上，他买保险是在4年前，糖尿病是在投保之前得的，按正常情况不应该理赔。有了那次经验，我下次就不会再犯这种错误。那个年代的理赔，大多都是靠经验堆上来的。
　　对我们来说，病历是很重要的线索病人很少会和医生说谎。但十几年前，我们很难把病历调出来，那时医院不存门诊病历，门诊病历都直接给病人，投保时就可以告诉我们病历没有丢了。那时候识别骗保真的很难。到2010年后，住院病历基本上是电子版，门诊病历多数还是手写。有些医生写得天书一样，只能连问带猜，实在看不出来了，我们再请有经验的大夫来帮忙看一看。
　　钱和疾病，是我们这一行绕不开的内容。作为理赔人员，我们什么都得懂。保险要懂，法律要懂，金融也要懂有时调查出这个客户有财务问题，我们就要看他的资产负债表，看企业经营情况、他个人的财务情况，流水也要算。医学更要懂，顾客出险后，我们要看他的病历、就医记录、用药记录、检查报告，看看他投保前是不是有疾病的隐瞒，出险的意外是不是人为制造。因此，核保员、理赔员招聘时，医学专业、保险专业、法律专业优先，其中医学背景是最优先的，一些理赔员过去可能就是医生。