万古是多久（万古霉素的使用疗程）

　　患者男，39岁，主因发热2天（最高39℃）、咳嗽、右侧胸膜炎胸痛加重就诊。无气促、恶心、呕吐、鼻窦炎和腹痛。既往有2型糖尿病、高脂血症和抑郁症。无吸烟史，未使用非法毒品。无近期旅行。主诉使用吸管从冰箱盛水装置吸出滞留水后，左侧磨牙疼痛一周。无任何疾病接触史。使用药物包括来得时胰岛素、二甲双胍、格列美脲、普伐他汀和瑞美隆。
　　体格检查
　　T 37.1，BP 144/96 mm Hg，RR 16次/分，Sa02 95%。患者有龋齿，口腔黏膜肿胀、红斑，左上颌骨智齿根部暴露。患者颈部无异常。右肺下部叩诊浊音。双肺弥漫性干啰音，右肺下部呼吸音减弱，无胸膜摩擦音。
　　诊断探讨
　　全血细胞计数显示 WBC 12.2 K/mL，中性粒细胞69.4％，淋巴细胞18.2％，单核细胞11.4％，血细胞比容44％，血小板286 K /mL。心肌酶谱、基本代谢组和肝功能检查正常。胸片显示右肺底有肿块样阴影（图1）。
　　图1
　　CT血管造影显示肺栓塞阴性，但显示多发性厚壁空洞结节。
　　结核菌素试验和HIV筛查均为阴性。颈部CT扫描显示左上叶肺空洞，颈静脉无充盈缺损，无任何颈部异常。
　　图2
　　问题：什么病原体可以解释患者的表现？
　　诊断：少动鞘氨醇单胞菌经血播散至肺
　　讨论
　　少动鞘氨醇单胞菌(sphingomonaspaucimobilis)是革兰阴性需氧非发酵杆菌，广泛存在环境中，如水、土壤等，近年来，在医院环境中可通过污染供水系统、医疗设备、通风系统、试验器械及大量的临床标本中分离出来，它广泛存在于血液、尿、脑脊液、腹水、脓液、痰液、阴道、宫颈、分泌物、创面等。鞘氨醇单胞菌是非发酵的革兰氏阴性菌，对营养要求极低，在营养差及消毒灭菌环境中也能生长，而且它能穿过直径0.2μm的除菌过滤网，因此极易引起医源性感染播散，主要引起以局部化脓溃疡为表现的菌血症、脓毒症、化脓性骨髓炎、脑膜炎等。
　　少动鞘氨醇不是一种迅速广泛播散的病原体，易感因素与其他革兰氏阴性杆菌感染的危险因素一致。常见的危险因素为年老体弱、新生儿、免疫功能缺陷，伴有严重基础疾病、多重脏器损伤及外伤，使用机械通气、ICU住院，静脉留置插管、长期反复使用抗菌药物等。
　　据文献报道对碳青霉素类抗菌药物有效，大部分对氨基糖苷类及喹诺酮类敏感，部分对甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑能治愈（耐药率48.28%-55.17%），小部分对三代头孢菌菌素治疗有效(耐药率30.00%)，而对青霉素及第一代、二代头孢基本耐药，仅个别有效，对氨曲南耐药率90.52%。对多粘菌素耐药，但有一例对万古霉素有使用报道。抗生素疗程应该持续7到13天，具体取决于感染部位和对治疗的反应。
　　临床过程
　　该患者感染少动鞘氨醇单胞菌很可能是其在吸冰箱中被污染的水，细菌从口腔破损处随血液播散至肺。患者开始经验性静脉注射治疗莫西沙星和万古霉素治疗。鉴定出少动鞘氨醇单胞菌后，药敏结果显示其对环丙沙星敏感，患者停用其他抗生素，开始使用环丙沙星进行治疗。患者的发热、胸痛和咳嗽在2~7天内改善。患者出院并口服4周的环丙沙星。治疗6周后，随访CT显示肺结节和肿块显著减小，无胸腔积液证据。
　　参考文献：Jaividhya Dasarathy, et al.A 39-Year-Old Man With Diabetes,Pleuritic Chest Pain, and Multiple Cavitary Lung Nodules.CHEST 2018; 154(3):e69-e72.