人生最难是放手

　　L是我到免疫科接班的一个病人，因为白塞样的表现合并咽部肿物，周围神经病收进来，折腾了一圈，推翻了白塞的诊断。但是到底原发病是什么，依然诊断不清，只查出来有EBV感染，会不会是淋巴瘤，没有病理支持。
　　我见到他的时候，他已经因为一次咽部的大出血而做了气切，天天高烧，美平万古都压不住，血象在逐渐垮掉，fbg也在往下滑，整个人一般状态很弱，躺在床上不吃不喝，血压也略低，只有9050左右，心率一直一百三四，总是闭着眼睛，你叫他他就睁眼看你不超过三秒。整个一副要不行的样子。
　　那时候我刚从血液科转出来，看见L的样子，我脑子里蹦出的第一个名字就是噬血细胞增多综合征。我接班当天就给他做了骨穿，第二天回报可见噬血细胞和噬血现象，我们马上复查了铁蛋白和甘油三酯，外送了sCD25和NK细胞活性的检测。两天后就明确了，L就是噬血了。
　　根据协和既往的数据，淋巴瘤合并噬血的病人几乎无一幸存，CAEBV的就更麻烦，因为完全没药治。我们能做的，就只是针对已经抓到的噬血治疗。彼时患者的状态，肺内合并的感染，能不能支撑病人打完八周的DEXVP16的一线方案，谁也不知道。但是如果不治疗，噬血就会要他的命。
　　我跟L的夫人和儿子谈话，尽可能地把上述风险，用他们能听懂的话解释给他们听，一遍又一遍。最后L的夫人说，夏大夫，我明白了，反正不打这方案肯定是死路一条，我要救我丈夫，我听你们的，打吧。
　　于是在四月底，我们开始了针对噬血的治疗。地米上去的第一天，病人就不烧了，一般情况也开始改善，大约一周后病人就可以下地活动了，血压也起来了，心率下去了，状态好的时候还可以坐在窗前晒晒太阳，血象和fbg都逐步稳定，复查的ebv拷贝数也迅速降低。我和病人家属都一度觉得，有希望了。
　　但是到了5月底，当dex逐渐减量的时候，我发现病人的ebv拷贝数再次升高，血象和fbg再次出现下滑，虽然他的一般情况很不错。
　　我跟L的夫人说，要出事，他的噬血应该是回来了。如果真的是这样，很有可能L就出不了院了。L的夫人显然一时半会儿接受不了这样的现实，但是接下来的一周病人的情况愈来愈差，血象迅速垮掉，fbg最低才0。5，我玩了命地给他支持治疗，但是完全阻挡不了他垮掉的趋势。我几乎天天跟家里人谈话，告诉他们狼真的来了，他要么会出血要么会严重感染。
　　终于在6月5号的时候，L的夫人表示明白了，要把所有近亲属叫来，见见L最后一面。果不其然，第二天。L出现了消化道大出血，失血性休克，紧接着又肺部感染了，氧完全撑不住，彼时他的凝血已经一塌糊涂，血小板只有一万左右，胃镜和手术完全是没法弄的。经过一下午的折腾，我们稳住了他的生命体征，把他放上了呼吸机，呼吸也一度稳定，但是预后肯定还是不好。
　　这样的危重病人，我们一般都要签一个抢救同意书，以便在出现生命体征不稳定的紧急情况时，我们能迅速处置，而不需要再跟已经很慌乱的家属谈。其实对于L当时的状态，这些东西做不做，去不去ICU，可能最后的结果都不会有改变。再次和家属谈话，家属表示抢救还是要做的，ICU就不去了。
　　对于我来说，我也觉得L可能很难逆转了，但是我和家里人一样，也不太死心，总想着我们多坚持一下，说不定出血就停止了，说不定还能有戏，有机会试试别的方案。
　　于是我运用自己仅有的一点点重症的知识，使出浑身解数来调整对L的治疗，看血气结果调血管活性药物调呼吸机参数，不停地问血库要血。我在病房整整熬了50几个小时，但是不论我怎么调整，刚被纠正的酸中毒总是会再出来，刚稳定的血色素还是会往下滑，刚刚被改善的凝血就还是会烂掉而且他的其他脏器功能也开始出现问题。
　　三天后，他的血色素还是很难撑在6g以上，而血库告知我，没有血了。
　　得知这个消息的时候，我整个人就颓然坐倒了，因为如果输不上血，出血不止，他就非常快了。直到这时候，我终于觉得自己，不得不死心了。
　　我去跟家属谈话，L的夫人却异常淡定，她说我眼泪早就哭干了，我看到你们这么拼了命的抢救他，但是还是不好，我就知道没办法了。我已经征求了L的本人意见，他也表示别再折腾了，该怎么样就怎么样吧。随后签字拒绝了一切有创抢救措施，血也不抽了。
　　一天后，L就去世了。在他弥留之际，我把镇静药物给的量比较大，至少让他走得比较安详。可能是因为拖得时间略长，跟家里人也反复沟通过，家里人都比较接受，情绪上的波动也不算大。他们对病房的工作表示了感谢，家属办完手续临走的时候，所有人突然对着我鞠了一躬，说，谢谢夏大夫。我一下子有点不知所措，有点僵在当场。
　　虽然事情过去了快三周，但是我还是会偶尔想起来。我总觉得，人在世上，有太多的羁绊，心里有太多执念。家属不愿放弃对亲人的爱，我作为医生不愿在疾病面前低头认输。但是，有的时候，早点放手，也未必是件坏事。浑身插满管路靠药物维持或者一两天，跟安详平静的离去，哪样对病人痛苦最小，哪样对家人是最大的安慰，谁又说得清呢？
　　所以说，不论对于谁，人生最难是放手。