基本药物的筹资渠道与补偿方式探讨

　　赵建杰张天骄邢花
　　摘要：资金是贯穿基本药物供应、使用和付费等环节必不可少的基石。了解基本药物的筹资渠道与补偿方式对我国基本药物制度的顺利推行、促进患者基本用药得到保障具有重大意义。本文将从基本药物价值链的三个环节，依次对我国基本药物筹资与补偿方式的现状进行分析，并结合国外建立基本药物筹资与补偿机制的经验，给出适应我国国情的相关政策建议。
　　关键词：基本药物筹资渠道补偿方式
　　根据WHO的最新观点，基本药物是指根据卫生相关性、安全性和有效性以及相对成本效果等证据遴选出的，满足人群重点卫生服务需要的药物。我国实施基本药物制度也以此为基础，目的是为了提高基本药物的可及性、可负担性和使用合理性，减轻患者的看病负担。自2009年国家基本药物制度实施以来，在很多方面卓有成效，极大地优化了医药资源配置，保障了群众基本用药需求，缓解了医药资源浪费与短缺问题。
　　我国基本药物制度不断发展完善，惠及众人。然而，基本药物的可及性和可负担性仍未得到全面落实。尤其是部分地区基本药物供应不足、要价虚高，导致药品短缺、费用大幅上涨，严重危害了患者的身体健康。而筹资来源不足，不仅影响基本药物的公平性、可及性和可负担性，也决定着基本药物制度发展的可持续性。因此对基本药物筹资渠道和补偿方式进行研究具有重大的理论及现实意义。本文将对我国基本药物使用现状进行分析，探讨基本药物资金来源及补偿方式的合理性，为促进我国基本药物制度的顺利推行，群众基本用药能够得到保障提出相应的建议。
　　一、基本药物筹资渠道和补偿方式分析
　　（一）供应环节
　　我国基本药物实行招标采购制度，按照相应的政策和招投标程序，在符合相关资质的企业中进行最优选择。企业中标后开始进行基本药物的生产。进行生产活动所需的资金由企业自行筹集。资金筹集过程中还要考虑其机会成本，因为企业的首要目标是利润最大化。企业会考虑机会成本的大小，设定所要达到的目标利润。企业需要筹集足够多的资金来构建设备、雇用人员、维护厂房等，相应的机会成本也随之增加。待药物售出后，企业的资金得到收回，扣除各项成本费用，计算净利润。
　　基本药物制度作为国家的一项福利制度，决定了基本药物价格弹性小，企业自由定价空间也较小。并且特定种类基本药物的用量少，需要单独小批量生产，这加大了企业的固定资产成本。在完全竞争的社会里，根据需求供给曲线，企业可以通过提高价格或者增加需求量来创收。但是，在现行的基本药物制度下，企业显然无法通过这种方法提高收益。企业本身的目的是盈利，并不是代行使国家职责的福利组织。在利益的驱使下，企业必然会追逐利润空间大的药物，这样就导致了某些基本药物供应不足，基本药物的可及性严重受到影响。企业还会通过各种营销手段来提高药品的产出，这也会增加药品的成本，并最终转嫁到患者身上，从而增加患者负担，降低了处于社会最底层的最需要医疗保障的弱势群体的药品可负担性。
　　（二）使用环节
　　基本药物的使用环节主要涉及医院和各基层医疗机构。根据我国基本药物制度，医院和基层医疗机构安全配备使用基本药物，并按照购进价格实行零差率销售。省级人民政府在国家零售指导价格规定的幅度范围内，根据招标形成的采购价格、配送费用及药品加成政策制定本地区的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。这样通过取消药品加成，降低了药品价格，让公众从基本药物政策中确实获益。然而改革是有代价的。由于之前医院和基层医疗机构70的收入来源于药品收入，取消药品加成，打破了长期以来以药养医的模式，需要政府投入大量资金来补偿。
　　而各地方政府财政结余能力是不同的，对医院和医疗机构的补偿程度也是不同的。对某些地方政府而言，基层医疗机构需要占据很大部分的财政支出。于是，对医护工作者而言，当个人利益得不到保障，很容易导致人心不稳，大大降低了其工作的积极性。医生在药品的使用环节中起到很重要的桥梁作用，由于药品的必需性和专业性，开哪种药，剂量多少，很大程度上由医生决定。这就造成了医生和医药营销人员的利益结合体，医生趋良药避劣药，使公众被迫负担不必要的高价药，最终导致基本药物的可及性和用药合理性大大下降。
　　（三）付费环节
　　基本药物在付费环节，通过社会医疗保险基金和使用者共付方式进行补偿，从卫生部2014年我国卫生事业发展统计公报相关数据可知，2014年我国卫生总费用为35378。9亿元，其中政府、社会和个人占比分别为29。9、36。9、33。2。社会保险基金负担部分已经超过个人支出部分，成为卫生费用支出的主力。基本药物由于其特殊性，应该具有相对非基本药物较高的报销比例。我国医疗保险体系则未将其与非基本药物进行划分，容易与其他药品出现管理混乱的现象，不能起到基本药物优先使用的杠杆作用，也不利于相关部门的监管。并且，虽然目前我国的基本医疗体系已经比较完善，但是仍有部分偏远落后地区人民尚未参保，对这部分人而言，基本药物筹资仅仅来源于政府和个人，这样基本药物个人负担则比较重，这与医保人群享受的待遇产生了明显的差异。同时医保的参保人群所享受到的保障待遇水平也并不相同。在这种情况下基本药物促进人人公平享有的特点就完全显现不出来了。
　　2014年，公立医院门诊病人费用中药费占48。3，比上年下降1。0个百分点。由于我国没有单独的基本药物报销支付体系，并不能得出药品费用中基本药物占比。2014年我国人均卫生支出为2586元，其中药品费用945。18元，占城镇居民人均可支配收入额的3。57，占农民人均纯收入的11。06。过去十年我国人均药品费用增长3倍多，远远高于居民可支配收入的增速。由此可见，公众的用药负担在增加，这说明我国卫生费用个人支出目前33。2的付费比例仍然是较高的，并且收入不均而导致基本卫生保健不公平问题严重。
　　二、合理筹措和补偿基本药物资金的对策及建议
　　（一）生产环节
　　资金是企业进行生产所需要解决的首要问题，只有资金充足，企业才会考虑对基本药物生产进行投资。因此，建议国家对基本药物生产企业从源头上给予一定的优惠，例如对其提供相应的免息或者减息贷款，从而减少企业筹资的机会成本。另外，根据规模经济，对常用的基本药物，应该鼓励企业进行大批量生产，采用大包装，提高企业的生产效率，这样就同时减少了单件固定成本和变动成本。通过成本的减少，一方面增加了企业的利润，另一方面也减少了患者的药品支出。对于用量少的基本药物，给予特定企业单独的补助，由其进行专门生产。
　　针对企业不愿意生产低价的基本药物，建议国家给予企业二次补贴。可以给企业适当的税收优惠，如针对生产基本药物的企业实施所得税减免政策，对相应的药品研发费用，参照无形资产的标准，准予在企业所得税前加计扣除。这样既突出了基本药物作为准公共产品的特殊性，也通过切实的利益来引导企业向基本药物生产转移。
　　（二）使用环节
　　一方面，针对以药养医的遗留问题，可以通过适当提高医疗服务收费，来增加医院和基层医疗机构的收入，同时政府补助按核定任务，核定收支，绩效考核补助的办法核定。基层医疗卫生服务机构的经费投入责任主要由县级政府承担。市级政府加大对所属县（市、区）的补助力度。省级政府综合考虑各地经济社会发展水平及财力状况，按照区别对待、分类补助的原则，对实行基本药物制度的政府、乡镇医院给予适当补助。
　　另一方面，可以从提高医护人员的薪酬福利水平着手，如可以提高其社保基金的比例。基本药物与个体生命息息相关，医护人员救死扶伤，其岗位也具有一定的特殊性。因此需要国家给予医护人员应得的报酬，同时也激励医护人员主动承担岗位责任。自身基本利益得到了保障，医护人员与医药营销人员的相互勾结的逐利动机也将不复出现。
　　（三）付费环节
　　根据定义，基本药物是满足人群重点卫生服务需要的药物。针对基本药物与非基本药物混合报销体系，建议针对基本药物建立单独的报销体系。同时针对贫困偏远地区，加快医保的覆盖步伐，并且根据其实际情况，提高其医保报销比例，使国家基本药物政策切实惠及每个人。
　　基本药物作为公众必需品，其使用也主要是在公立医院和基层医疗机构。我国增值税是以商品流转过程中产生的增值额作为征收对象而征收的一种流转税，并且最终由消费者承担。我国对涉及国计民生的必需消费品，如农产品、避孕药品、图书、用于科研的进口仪器和设备等免征增值税。对于其他如涉及环保节能的企业也都有相应的增值税减免政策，如即征即退100、80、50等。而对于基本药物我国却没有相应的增值税优惠政策。我国增值税的基本税率为17、低税率为13、特定服务的税率为11和6两档。如果我国对基本药物实行免征增值税，按照基本税率，药价至少会降十几个点，这对老百姓来讲将会大大减少用药负担。
　　综上，我国基本药物筹资结构仍然不合理，政府和社会筹资渠道起到的作用有限，没有承担充分的责任。美国和多数发达国家并没有建立基本药物与相关制度，原因是这些国家的医疗保障体系对药品的报销品种很多，绝大多数上市药物对居民来说都是可获得的。全民医保型国家，如英国，由国家建立全民免费医疗服务体系，由政府直接举办医疗保险事业，以税收方式筹措基金，通过预算拨款给国立医疗机构，凡英国居民均可享受国立医院的免费医疗。其他发展中国家，如南非，基本药物则实行全部免费，由公立的医疗机构承担。相比之下，我国政府应该承担更高比例的药物费用，建立以政府财政收入为主的国家基本药物筹资来源，特别是为低收入者提供更多的医疗保险，实现基本药物公平可及。并且建议建立独立的基本药物筹资机制，以将基本药物与其他用药物区分开来，凸显基本药物的特殊性，也便于基本药物的管理，为人人确实公平享有基本药物提供保障。X
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