中医骨科医院关于二级中医医院持续改进工作的自查报

　　三台县中医骨科医院始建于1984年，是一所县属全民所有制事业单位。31来，在各级党委、政府的关心、支持下，在县卫生局的直接领导下，我院牢固树立善待病人，以人为本的服务理念，落实以病人为中心的科学发展观，坚持大医精诚、大德仁心的医院院训和中医为本、发展专科、中西融合、福泽民生的医院宗旨，坚持在重管理、树品牌、强素质、塑形象上下功夫，使我院各项工作取得了稳步进展，2013年经过省中管局组织的专家评审，创建成为二级甲等中医骨科医院。两年来，我院按照国家中医药管理局《关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》文件要求，并对照《二级中医医院以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效为主题的持续改进活动方案实施细则》相关标准，认真开展了自查自纠工作。现将情况报告如下：
　　一、医院基本情况
　　三台县中医骨科医院是中国医院协会评出的全国十佳骨科专科医院，是省中医药管理局和绵阳市政府授予的文明单位，省人大法制委法律咨询中心96118网重点联系单位，是绵阳市卫生系统先进集体，绵阳市残疾人康复工作先进集体，绵阳市中医医疗集团副理事长单位；是三台县社会医疗保险、城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗定点医院，三台县残联白内障复明定点医院，三台县卫生局先进党组织、华西远程教学、会诊医院。
　　医院始建于1984年，是县属全民所有制事业单位，设麻石桥院本部和后北街分院两处。占地面积约8亩，建筑面积12243平方米；编制床位112张，实际开放床位112张；编制人员75人，实际在岗人数107人，其中执业医师40人（中医执业医师21人、中西医结合执业医师3人，合计24人占医师总数60），护理36人，药剂8人；中高级职称28人，其中中医类19人占68；固定资产6744万元。现有大型诊疗设备有：彩超、DR、CR、C臂、肌电图仪、肺功能仪、骨密度仪、全自动生化仪、全血细胞分析仪、呼吸机、麻醉机、眼科显微镜、空气净化器等单价10万元以上大型诊疗设备30余台件；主要中医诊疗设备有骨质疏松治疗仪、椎间盘复位机、射频治疗仪、骨质增生药物电泳仪、电脑偏瘫治疗仪、上、下肢关节康复器、超短波治疗机、多功能艾炙仪、熏蒸治疗机、电动间隙牵引床、电脑骨创治疗仪等大型中医诊疗设备50余台件
　　医院设2个门诊部、4个病区。其中骨一科收治下肢创伤、关节病、骨病，骨二科收治上肢创伤、脊柱、正骨、筋伤，康复科收治针灸、推拿、康复，眼内科收治眼科、内科、肛肠科病人。临床科室有下肢创伤科、上肢创伤科、脊柱科、关节科、正骨科、筋伤科、针灸理疗康复科、急诊科、内科、眼科、麻醉科、肛肠科等13个临床科室，以及药剂科、检验科、输血科、放射科、物理诊断科、手术室、治未病科等7个辅助科室。实行24小时应诊。
　　2014年共接诊门诊病人65158人次，收治住院病人2764人次，病床使用率81，业务收入1840万元，年增长率11。其中医疗收入1394万元，占76，药品收入416万元，占22。药品销售中，中药饮片87万元，占21，中成药146416万元，占35，西药183万元，占44。门诊处方统计为：中药饮片处方数19509张，占33，成药27032张，占45，西药13475张，占22。较2012年有显著增长。
　　二、工作开展情况
　　根据省专家组在二甲评审中提出的宝贵意见，我们认真思考，及时梳理，制定了整改方案，按立查立改、阶段整改、持续改进三类实施全面整改。
　　（一）加强组织领导，确保各项工作顺利开展。
　　一是县卫生局高度重视持续改进活动，将此工作纳入医院年度工作目标绩效考核；二是医院成立了以院长为组长、副院长为副组长，相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长为成员的持续改进活动工作领导小组，制定了《三台县中医骨科医院持续改进活动实施方案》，将持续改进工作纳入医院年度目标考核，明确了各自的工作职责，使改进工作有制度、有措施、有人抓、有人管、有人干；三是医院专题召开了全院动员大会，对持续改进工作作了全面部署，与相关科室签订目标责任书，推行目标责任分级管理制度，做到有目标、有规划、有检查、有考核、有奖惩，不断深入推动持续改进工作。
　　（二）完善发挥中医药特色优势的具体措施
　　1、进一步落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。医院在中长期发展规划中体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。每年开展影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的问题专题研究，医院科室综合目标管理任务中有中医中药相关指标，将药品使用率、中药饮片使用率、中医治疗率、非药物中医人次、中药饮片处方的书写等指标纳入了目标任务，并得到落实。
　　2、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。制定了体现中医专科特点的规章制度和《员工手册》，加强中医中药基础知识和中医行为规范培训，全体中医类别执业医师能较熟练运用四诊及中医辨证论治等中医诊疗方法，体现中医理念和思维。
　　3、加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作。开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。我院和建平镇卫生院、古井镇卫生院进行对口支援，推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织专业技术人员收看课程培训，参加相关视频会议。
　　（三）加强中医药人才队伍建设与设施设备使用管理
　　1、进一步加强中医药人员配备，中医药人员配备符合要求。医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在达标结束后新引进中医骨伤专业本科生4名，将使医院中医类别医师达70。中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，所有西医医师和护理人员也都经过了系统中医药知识培训。
　　2、积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目。按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院有12类52个品种的中医诊疗设备。门诊及针灸理疗康复科各设立中医综合治疗区一个，骨科病区各设立中医综合治疗室一个。开展中医医疗技术项目60多种。今年15月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例15。3。
　　3、推广使用中药饮片特别是院内约定处方。根据医院专科特点，筛选出桃红四物汤、复原活血汤作为四肢损伤和躯干损伤的通用方剂。门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例78，中药饮片处方占门诊处方总数的比例33；住院中药处方比例45，饮片比例21。
　　4、进一步规范开展治未病服务。在针灸理疗康复科的基础上组建治未病科，基础设施、设备、人员配备等符合要求。开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。制定并实施2个病种高危人群中医治未病服务技术方案。
　　（四）推广实施中医临床路径和中医诊疗方案
　　1、实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。开设病房的科室，积极开展中医临床路径工作，全院开展的临床路径的病种数共计7种，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。医院为保障临床路径工作的实施，制定《三台县中医骨科医院临床路径实施方案》，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种；每年度从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施情况。
　　2、在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种率先组织实施，达到7个，其中骨科专科4个（涉及国家方案2个，本院方案组织实施2个），其他专科3个（如痔瘘、糖尿病、高血压）。组织落实中医护理方案，体现辨证施护。每个科室至少开展3项以上中医护理技术。
　　三、自查情况
　　对照《二级中医医院以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效为主题的持续改进活动方案实施细则》，我们组织院内专家进行了认真自查和模拟评审。自查结果如下：
　　自查总得分970分，其中：发挥中医药特色优势的措施50分，队伍建设53分，科室建设与管理190分，中医临床路径的中医诊疗方案推广实施520分，药事管理52分，其他105分。
　　四、有待继续改进的工作
　　一是个别病房护理人员与床位数不符；二是院内暂无中药制剂室；三是缺乏信息管理专业人才；四是仍然偶见病历书写不规范现象。
　　五、下一步工作计划：
　　（一）在以后的工作中，更加注重人员结构的调整及优化、特别是护理人才的配备，在招聘中医护理人才时给予倾斜。
　　（二）健全中药饮片储存管理规范，在条件成熟时引进中药饮片小包装，开发新的院内制剂和制剂室。
　　（三）结合已建立的软件、硬件基础，挑选医院特色科室逐步开发和应用数字化系统，实现从低级到高级的平稳过渡，选派专人负责信息管理，保障信息化工作的实施。统一规划和建设中医数字化诊疗建设平台，并根据医院实际状况和发展需要，做好分步实施计划。
　　（四）加强对临床医生《病历书写规范》的培训力度，严格按照《病历书写规范》的要求，对病历书写的规范、时效、标准和奖惩进行了具体规定，加大病历的考核监管力度，提升病历书写质量。