北京普惠健康保如何使用？官方详解来了

　　北京日报客户端实习记者柴嵘
　　11月1日，2023年度北京普惠健康保正式开放投保，住院自费责任免赔额健康人群降至1。5万元，特定既往症人群降至2万元，特药责任免赔额统一降至0元。关于北京普惠健康保如何使用及理赔，北京市医保局和北京普惠健康保共保体给出假设案例：
　　55岁的Y先生是北京市居民医保参保人，2022年11月参保北京普惠健康保，年保费195元，2023年1月1日北京普惠健康保保障生效。
　　2023年度北京普惠健康保保障方案
　　出险
　　1、门诊住院治疗：
　　Y先生为北京普惠健康保非特定既往症人群，在北京普惠健康保保障生效后，因肺部恶性肿瘤在北京市某三甲医院同一保单年度内多次门诊住院治疗，总治疗费用78。5万元（门诊3。5万元住院75万元），其中医保统筹基金报销25。45万元，大病保险基金报销21。56万元，个人负担医疗费用31。49万元（自付一和自付二共12。99万元自费18。5万元）
　　2、外购特药（Y先生根据病情选择国内特药或海外特药）：
　　（1）若选择国内特药：在北京普惠健康保指定医疗机构和药店购买英飞凡（度伐利尤单抗注射液），符合本保险约定的国内特药适应症范围，该药品为自费药品，个人需承担该药品的自费部分52。09万元。
　　（2）若选择海外特药：在北京普惠健康保海外特药指定医疗机构购买GAVRETO（pralsetinib晋拉替尼胶囊），GAVRETO为《北京普惠健康保特定药品目录》内的海外特药，符合本保险约定的海外特药适应症范围，该药品为自费药品，个人需承担该药品的自费部分73万元（因海外特药为专人专用，每个人专属的药品的价格和批号都不一定相同，实际价格以实际申请时间对应的采购批次价格为准，此处价格仅作举例，不作为理赔依据）。
　　注：北京普惠健康保特定既往症为保障生效前恶性肿瘤等5类疾病及其并发症，具体详见北京普惠健康保投保界面。英飞凡为《北京普惠健康保特定药品目录》内的国内特药。GAVRETO为《北京普惠健康保特定药品目录》内的海外特药。
　　理赔
　　1、医保内门诊住院医疗费用（自付一自付二）报销：【12。99万元3。04万元（免赔额）】807。96万元
　　2、医保外住院医疗费用（自费）报销：【（18。5万元1。5万元（免赔额）】7011。9万元
　　3、外购特药报销：
　　选择国内特药：【52。09万元0万元（免赔额）】6031。25万元
　　选择海外特药：【73万元0万元（免赔额）】6043。8万元
　　合计北京普惠健康保理赔金额：
　　选择国内特药：7。96万元11。9万元31。25万元51。11万元
　　选择海外特药：7。96万元11。9万元43。8万元63。66万元
　　Y先生购买北京普惠健康保花费195元，选择国内特药北京普惠健康保赔付51。11万元，选择海外特药北京普惠健康保赔付63。66万元。
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　　提示
　　去年是以健康人群身份投保北京普惠健康保，在保障期间确诊了特定既往症，今年续保还能享受健康人群的保障待遇吗？
　　答：可以。如果被保人首次保障生效前被保险人无特定既往症，保险期间内罹患特定既往症，仍可按健康人群标准获得高比例赔付；如果被保人首次生效前为有特定既往症，因今年特定既往症范围缩小，要确认所患疾病是否在今年规定的特定既往症范围内，如果不在，可按健康人群比例给付。且每年特定既往症会进行调整优化，健康人群和特定既往症赔付标准详见保障计划表。
　　2023年度北京普惠健康保开放投保，特药责任免赔额降至0元