国医大师李济仁论治类风湿关节炎

　　李济仁国医大师（1931。12021。3）
　　李济仁，首届国医大师，曾任皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）主任医师。李济仁继承了新安医学固本培元的治痹思想，首创寒热疗法，对类风湿关节炎早期、活动期的热痹，采用清热解毒、活血通络的寒性疗法，代表方剂为清络饮；针对类风湿关节炎早期、缓解期的寒痹，采用补益肝肾、温阳益气的热性疗法，代表方剂为温络饮；对于类风湿关节炎中后期病情复杂、病势迁延的患者，则采用固本培元，随证治之。现将李济仁治疗类风湿关节炎经验总结如下，以飨同仁。
　　李济仁认为《内经》三痹、五痹之说，旨在阐明诊断痹证须从病因、病位及脏腑诸方面加以考虑。
　　李济仁治疗类风湿关节炎以辨证与辨病共举、扶正与祛邪并用、外治与内治相结合、推崇固本培元法为主要特色。
　　01病因病机认识
　　类风湿关节炎属中医学痹证范畴。李济仁认为，《素问痹论》关于痹证的分类主要有三：按病因分类，有因风、寒、湿三邪所致之行、痛、着三痹；按五体病位分类，有皮、肌、脉、筋、骨五体痹；按五脏病位分类，有心、肝、脾、肺、肾五脏痹。以上三种分类互相联系，密不可分。以病因分为三痹而言，每一病因所致痹均将在一定部位体现，如行痹，其痹在皮抑或骨，在肌抑或肉等。以病位五体痹而言，其痹又有属行痹抑或属痛痹，而与病因相关等。因此，李济仁认为《内经》所谓三痹、五痹之说，其旨在阐明诊断痹证须从病因、病位及脏腑诸方面加以考虑。
　　从病因入手分寒热，亦不可忽视病位
　　李济仁主张类风湿关节炎从病因入手，应先分寒热（因痹有寒、热两大类），而后再据此分为寒痹偏风型、偏湿型及单纯寒型，热痹偏风型、偏湿型及单纯热型等。
　　热痹的主症为关节肌皮红肿热痛，其痛及皮、及骨，轻按重按，均不可耐，运动障碍，得冷则舒，舌质红，苔黄厚干，脉数。偏风者则骨节间似风走窜，有许多关节的病变，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者则关节肿大较多见，按之痛剧，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔黄厚腻，口渴而饮水不多，口黏口淡；单纯热型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯热症状。
　　寒痹的主症为关节肌皮触之冰冷，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是体位变换之初均不利，畏寒，关节疼痛，得热则舒，纳少便溏，舌质淡白，苔薄白，脉沉弦缓。偏风者则恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节间，还在关节周围皮肌部，舌质淡白，苔薄白而干，脉缓；偏湿者见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位以肌肉为主，舌质淡白，苔薄白而腻；单纯寒型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯寒症状。
　　怀牛膝
　　李济仁认为病因诊断固然重要，病位诊断也不可忽视，只有明确痹证的病因病位，方能恰到好处地组方用药。针对病因用药的同时，结合对某局部疼痛有特异作用的引经药物，如上肢用片姜黄、桂枝，下肢用独活、怀牛膝等。处方中还可酌加止痛、消胀、活络等药。
　　瘀血阻络为重要病机，治疗当以通为用
　　痹证的病因非常复杂，几乎各种致病因素都参与了痹证的形成或演变。但从整体上把握，大体可分为内因和外因。内因责之于正气亏虚，如人体精、气、血、津液等物质不足，以及脏腑组织等功能低下、失调，这是发生痹证的先决条件。痹证的外因主要是遭受风、寒、湿、热等邪气的侵袭。邪气乘经脉之虚客入五体，壅滞气血，阻闭经脉。外邪侵袭人体是痹证发生的重要因素。
　　李济仁认为，瘀血既是病理产物，亦是导致痹证的致病因素，在痹证的发病中起着重要作用。瘀血为痹证之因，前人论述颇多。如《素问五脏生成论》言卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，林珮琴《类证治裁痹症》曰必有湿痰败血瘀经络，王清任《医林改错》列痹症有瘀血说专篇论述，并创制身痛逐瘀汤治痹证。气滞、寒湿、热邪、食积、痰浊及正气亏虚等致病因素，都可最终形成血瘀，导致脏腑组织间血脉不通，血行不畅，终致痹证发生。
　　类风湿关节炎是一种慢性进行性疾病，其病理特征是关节滑膜内血管增生，最终形成血管翳，相当于中医瘀血阻络病机。李济仁认为类风湿关节炎是一种慢性进行性疾病，滑膜炎为其基本病理，关节滑膜细胞增生由于关节慢性炎症出现，进而形成血管翳，周围关节软骨被侵犯，出现骨质破坏，其结果产生关节功能丧失或者关节畸形。从风寒湿邪侵袭出现关节疼痛、重着、僵硬，到关节畸形破坏、无法屈伸，延及终生，这一过程正遵循了络病学由经及络、由气入血、由功能性病变到器质性损伤的疾病发展规律，治疗上当遵循络病学络以通为用的总体治疗原则。
　　02临证特色
　　辨证与辨病共举
　　李济仁认为，辨证论治是中医临床的特色，也是中医诊治疾病的主要方法，然医学总是在不断向前发展的，应当不断丰富和发展辨证论治的内涵。虽然中医在宏观、定性、动态方面的研究有其独到之处，但在微观、定量、静态方面的研究则似有不足。所以，要在辨证论治的前提下，辨证论治与辨病论治密切结合，这对于研究疾病与证候的关系，探索临证诊治规律，拓宽治疗思路，提高临床疗效，都是很有意义的。
　　李济仁认为辨证论治与辨病论治在类风湿关节炎诊治方面各有特点，应将二者结合起来共同发挥其优势。在辨证论治的同时，还要选择有针对性的方药，以提高疗效。这里说的有针对性的方药，一方面需要在临床中细心观察总结，另一方面则需要学习现代中药药理研究的成果，将其运用到临床中去。
　　川乌
　　类风湿关节炎属自身免疫性疾病，李济仁常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝；对湿热痹表现者，多选用苦参、青风藤、黄柏、萆薢。验之临床，不仅可改善症状，且可降低上述4项指标。对热痹的组方，李济仁重视应用苦参一药，认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证，与《圣济总录》中治疗肌痹之苦参丸相类。而现代药理研究则证实苦参有调节机体免疫的作用。
　　再者，从病理变化来说，滑膜炎是类风湿关节炎的主要病变，滑膜细胞显著增生，淋巴细胞和浆细胞聚集，滑膜内血管增多，肉芽组织形成，血管内皮肿胀，呈血管炎表现，相似于瘀血阻络的病机。实验证明：采用活血化瘀药，能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止类风湿关节炎滑膜炎症的进展和骨质侵袭，病理实验和临床实际是颇为吻合的。
　　在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药，确能提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能，促进新骨生成及修补的作用。此外，先贤有久必及肾肾主骨之说，类风湿关节炎病程缠绵且表现出肾虚证者，加用补肾药如熟地黄、骨碎补、鹿角胶、桑寄生等，而此类药物在药理研究中均证实对类风湿关节炎的骨质破坏、骨质疏松不仅有修复作用，且能巩固疗效，防止复发。
　　当归
　　扶正与祛邪并用
　　李济仁认为，痹证在治疗上离不开祛邪与扶正两大原则。类风湿关节炎诊治应该通盘考虑，总以攻不伤正、补不碍邪为基本指导思想。在活动期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。同时应注意：祛邪不可过缓，扶正不可峻补。
　　祛风、散寒、除湿、清热、舒经通络是治疗类风湿关节炎的基本原则，后期还常配伍益气养血、滋补肝肾药物，以扶助正气。类风湿关节炎初期活动期，多见关节皮肤红肿，皮温高，关节疼痛，此为邪盛，正气未虚，多重用清热、除湿、祛风等祛邪法；类风湿关节炎初期缓解期，关节皮肤无红肿疼痛，但多畏风寒，关节肌肉酸胀不适，此时亦重温阳、补肝肾，辅以祛风、散寒等；类风湿关节炎中后期或迁延日久，骨质破坏，关节畸形，活动不利，此为邪盛正虚，当补益肝肾、气血。正如《类证治裁痹症》说：治法总以补助真元，宣通脉络，使气血流畅，则痹自已。结合不同的病变部位而选用方药，以及适当采用虫类药，在痹证的治疗中具有一定意义，应予重视。
　　外治与内治相结合
　　熏蒸疗法是李济仁在诊治类风湿关节炎时最常用的外治法。熏蒸疗法又叫蒸汽疗法、汽浴疗法、中药雾化透皮治疗法，是以中医理论为指导，利用药物煎煮后所产生的蒸汽，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治法。熏蒸疗法可以借助药物气味和热气，驱除湿邪，促进气血运行，达到治疗疾病的目的。熏蒸疗法所用药物应根据病情而定。
　　忍冬藤
　　根据李济仁的经验，若为风寒湿痹，症见关节疼痛、拘急、恶风怕冷者，可选用羌活、独活、防风、川乌、草乌、川芎、当归、桂枝、细辛等组方熏蒸，每日1次，24周为一疗程。熏蒸时病变部位要微微汗出，熏蒸后要注意保暖。若兼见热象，可用忍冬藤、赤芍、丹皮、薄荷、桑枝等组方煎煮熏蒸，每日12次，34周为一疗程。该法使用得当，将取得良好的辅助作用。
　　李济仁指出，中医药治疗风湿病具有用药安全、疗效稳定等优点，但其起效较慢。在风湿病急性期治疗中，控制炎症需要借助西药，以帮助患者缓解痛苦，防止关节的破坏。待中药作用显现，即可慢慢减少西药剂量（如递减激素剂量）乃至停用西药。不要固执中医一家之见而排斥西医，能综合运用中西医结合疗法亦佳。
　　推崇固本培元法
　　固本培元派是新安医学众多医派中学术观点明确、阵容强大、公认影响力最大的一支。固本培元派学术思想兴起后，对新安医家影响较为广泛，对于内科疑难病、久治不愈病证和重症、误治失治等，均采用温补脾肾、温养气血的治法。
　　李济仁极为推崇明代新安医家汪机固本培元学说。汪机擅用参芪补气，认为参芪补气又能补血，补阳又补阴，但在临床上不应滥用参芪，而要因证施治。汪机认为营气虚是产生百病的根源，他提出的营气涉及气血阴阳，故无论是气伤、血伤、阴伤、阳伤，皆为营之伤，而补营气的主要药物为参芪，所以固本培元实质上是气血阴阳皆补。
　　郑重申明：
　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
　　【来源：中国中医药报，内容整理自：《中国中医药报》2021年12月20日第四版，作者：
　　皖南医学院弋矶山医院杨哲】